综述：肩前不稳定性的治疗：全面综述

《Journal of Hand Surgery Global Online》：Treatment of Anterior Shoulder Instability: A Comprehensive Review

前肩不稳定（ASI）的诊断需结合病史、体格检查及影像学（X线、MRI、CT），评估骨损伤（如盂唇撕裂、Hill-Sachs病变）及软组织损伤。治疗包括保守治疗、Bankart修复术、remplissage填充术、Latarjet手术及肩胛骨骨移植，选择依据骨损失程度（>13.5%）、复发风险、患者活动需求等。术后康复需4-6周固定，逐步恢复活动并关注心理因素对重返运动的影响。

　　前肩关节不稳定（Anterior Shoulder Instability, ASI）是一种涉及肩关节内部结构异常的病理状况，主要表现为肱骨头相对于肩胛骨的过度前移，导致患者出现肩关节脱位、半脱位以及不安感（apprehension）等临床症状。这种状况在普通人群中发病率约为1%至2%，但在高风险人群中，如碰撞性运动的运动员或军人，则更为常见。由于缺乏高质量的临床证据，以及不同地区在治疗方案上的差异，前肩关节不稳定的管理方式仍存在争议。因此，需要一种基于证据的、系统性的方法来指导诊断、治疗选择和随访过程，以确保患者能够恢复到受伤前的功能水平，并维持关节的长期健康。

在诊断前肩关节不稳定时，必须进行全面的病史采集和体格检查。病史评估应包括患者的年龄、受伤机制、心理状态、职业、所从事的运动类型及级别、是否需要复位以及是否存在过度松弛（hyperlaxity）等情况。体格检查的重点在于评估肩关节的稳定性，包括肩袖肌群的力量、神经系统的检查、前向/后向和外展/外旋时的不安感、负荷和移位测试、肩胛下沟征（sulcus sign）、Beighton超活动度评分以及Gagey测试。这些检查有助于判断肩关节的稳定性状态，识别是否存在软组织损伤或骨性结构异常。

影像学检查是诊断前肩关节不稳定的重要组成部分。对于初次脱位的患者，建议在复位前后进行X线检查，以评估肱骨头和肩胛骨的相对位置、是否存在肩胛骨磨损或发育不良。在处理复位失败的病例时，可先进行闭合复位，再进行影像学评估。此外，轴位侧位X线图可以提供关于肱骨头位置的关键信息。磁共振成像（MRI）是评估肩关节软组织损伤的首选方式，尤其适用于识别肩胛盂唇损伤、肩袖损伤或肱二头肌长头腱的问题。而计算机断层扫描（CT）则主要用于评估肩胛骨和肱骨头的骨性损伤，如骨缺损的程度。在CT图像中，通过最佳拟合圆法（best-fit circle method）可以量化骨缺损的范围。同时，需注意评估Hill-Sachs病变，这是一种发生在肱骨头后上外侧的撞击性损伤，通常在复发性不稳定中较为常见。在肩胛骨严重缺损的情况下，应特别关注是否出现“脱轨型”Hill-Sachs病变，并采用Di Giacomo等提出的方法进行评估。

对于非手术治疗，通常适用于风险较低或患者不愿接受手术的个体。这类患者通常为初次脱位者，且无肩胛骨损伤，且不参与高风险活动。非手术治疗包括制动、逐步恢复关节活动度和力量训练。然而，关于制动的时间长度和位置（中立位、内旋或外旋）尚无统一意见。通常，在患者感到舒适后，可进行关节活动度训练，但部分外科医生倾向于延长制动时间。力量训练应在关节活动度完全恢复后进行，随后逐步引入运动专项训练。尽管非手术治疗在某些情况下可能有效，但长期研究表明，约37.5%的患者会出现复发性不稳定，58.4%的患者会经历复发性疼痛，而12.2%的患者可能发展为症状性骨关节炎。因此，非手术治疗在复发风险较高或患者希望恢复运动功能的情况下，可能不是最佳选择。

手术治疗是处理前肩关节不稳定的主要方式，尤其是在复发性不稳定或伴有严重骨性损伤的情况下。其中，关节镜下Bankart修复（ABR）是最常用的手术方法，适用于初次脱位或复发性脱位患者，且肩胛骨缺损小于13.5%或Hill-Sachs病变处于“轨道内”位置。ABR通过修复肩胛盂唇，恢复肩关节的软组织稳定性。研究表明，与非手术治疗相比，ABR能显著降低复发率，并提高患者恢复运动功能的成功率。此外，ABR在成本效益方面也优于非手术治疗，使其成为初次肩关节脱位的合适初始治疗方法。然而，对于复发率较高的高风险患者，如碰撞性运动的运动员，可能需要考虑更复杂的手术方式，如开放性Bankart修复或Latarjet手术。

开放性Bankart修复虽然在某些情况下能提供更好的稳定性，但其复发率在高风险患者中仍令人担忧。因此，这种手术方式通常适用于青少年患者，尤其是当存在骨骼未成熟的风险时。开放性Bankart修复可以为未来的开放性稳定手术提供更好的解剖基础，但其操作复杂性较高，技术要求更为严格。相比之下，关节镜下Bankart修复虽然在技术上更具挑战性，但因其微创性，已成为许多外科医生的首选。

为了进一步提高肩关节稳定性的手术效果，一些外科医生会在Bankart修复的基础上加入remplissage（填充术）或Latarjet手术。Remplissage是一种通过将肩胛下肌和肩关节后方的囊膜固定到Hill-Sachs病变区域，使其成为关节外结构，从而防止与肩胛骨的再次接触。这种方法在关节镜下Bankart修复中应用广泛，能显著降低复发率和需要再次手术的风险。然而，在投掷运动员中，这种方法可能会对运动表现产生不利影响，因此需谨慎评估。Latarjet手术则通过将肩胛骨的喙突与联合肌腱一起移植到肩胛骨前部，并用螺钉或缝线固定，以增加肩关节的稳定性。Latarjet手术的三个主要机制包括：纠正肩胛骨缺损并扩大肩胛骨直径；通过将联合肌腱带入肩胛下肌中，形成“滑轮效应”以抵抗肱骨头前移；以及通过转移的喙突-肩峰韧带增强肩关节前部囊膜的稳定性。Latarjet手术常用于复发性不稳定、既往稳定手术失败、肩胛骨缺损超过15%至20%或存在“脱轨型”Hill-Sachs病变的患者，以及高风险运动员。

尽管Latarjet手术在某些情况下能提供更持久的稳定性，但其并发症率相对较高，包括神经损伤、肌腱断裂和感染等。特别是，肌皮神经和腋神经在手术过程中可能受到损伤，而喙突-肩峰韧带的固定可能影响肩胛上神经。这些并发症在手术量较少的中心更为常见，因此需谨慎选择手术方式。近年来，研究显示关节镜下Latarjet手术与开放性Latarjet手术在功能恢复、并发症发生率和复发率方面并无显著差异，这表明两种方法均可作为可行的治疗选择。

对于严重的肩胛骨缺损，或在既往手术失败的情况下，骨移植（glenoid bone grafting）可能成为必要的选择。骨移植通常采用自体骨（如髂骨）或异体骨（如胫骨远端）进行，其优势在于可以获取比喙突更大的骨块，并且可能包含关节软骨，有助于减少骨关节炎的发生。此外，对于癫痫患者，骨移植可能比肩胛骨移植更安全，因为缺乏软组织附着，减少了癫痫发作导致的移植物失败风险。系统性回顾研究表明，骨移植与Latarjet手术在复发率、并发症发生率、骨关节炎进展率和运动功能恢复方面具有相似的效果，因此外科医生的偏好可能成为选择手术方式的相对依据。

在复发性不稳定或手术失败的情况下，可能需要进行二次手术（revision surgery）。二次手术的选择取决于初次手术的方式、是否存在肩胛下肌损伤或植入物失败等问题。例如，在关节镜下Bankart修复失败的情况下，通常会考虑再次进行关节镜下修复，或结合remplissage进行加强。而对于Latarjet手术失败的患者，通常会进行肩胛骨骨移植，以修复骨缺损。然而，如果原始移植仍然完整，可能只需进行remplissage来处理肱骨头侧的骨缺损或持续存在的“脱轨型”Hill-Sachs病变。对于既往骨移植失败的患者，Latarjet手术通常被视为更优选择。尽管同时进行肩胛骨和肱骨头侧的手术以及remplissage已被提出并具有理论依据，但目前尚无足够的证据支持这些做法。

康复和恢复运动功能是前肩关节不稳定治疗的重要环节。目前尚无统一的康复时间表或恢复运动的标准。通常，手术后建议使用吊带制动4至6周，具体时间取决于外科医生的偏好和手术方式。在制动期结束后，可逐步引入被动和主动的关节活动度训练，目标是在术后8周内恢复全范围的关节活动度。随后，可开始逐步进行力量训练，并最终进行运动专项训练，以实现逐步恢复运动能力。然而，恢复运动的时间因人而异，取决于患者的个体差异、心理状态以及运动类型。例如，投掷运动员和上肢运动的运动员通常需要更长的时间来恢复关节活动度和最大功率，而碰撞性运动员则更关注力量和本体感觉的恢复。

恢复运动（Return to Sport, RTS）是衡量前肩关节不稳定治疗成功与否的关键指标。然而，许多患者未能恢复运动，主要原因是心理因素，如对再次受伤的恐惧、失去信心、焦虑、抑郁或缺乏动力。因此，心理评估在康复过程中至关重要。目前，广泛使用的心理评估工具是经过验证的“肩关节不稳定后恢复运动量表”（Shoulder Instability Return to Sport after Injury Scale），该量表可用于评估患者的心理准备情况，并指导康复计划的制定。

随访是前肩关节不稳定治疗的另一个重要方面。普遍认为，随访应持续到患者获得稳定、无痛的肩关节，并恢复到受伤前的功能水平。随访的持续时间通常由患者和外科医生共同决定，但大多数外科医生建议至少进行12个月的随访，或直到患者恢复到受伤前的功能，以确保治疗效果的长期维持。随访过程中应评估患者的功能恢复情况、对日常活动的影响、是否成功恢复运动、是否出现不稳定症状、患者信心和满意度等。此外，对于接受了骨移植的患者，应进行影像学随访，以评估移植骨的愈合情况、位置是否正确以及是否存在吸收现象。

综上所述，前肩关节不稳定是一种复杂的病理状况，其诊断和治疗需要综合考虑患者的病史、体格检查、影像学评估以及个体化的需求。非手术治疗适用于特定的低风险患者，而手术治疗则适用于复发性不稳定或伴有严重骨性损伤的情况。不同的手术方式各有其适应症和优缺点，外科医生应根据患者的个体情况、运动需求和复发风险来选择最合适的治疗方案。康复和随访过程同样重要，需结合患者的心理状态和功能恢复目标进行个性化调整。随着研究的深入和技术的进步，前肩关节不稳定的研究仍在不断发展，未来可能需要更多的临床试验和长期随访数据，以进一步优化治疗策略，提高患者的治疗效果和生活质量。