综述：关节镜辅助下三角纤维软骨复合体的修复

《Journal of Hand Surgery Global Online》：Arthroscopic-Assisted Repair of the Triangular Fibrocartilage Complex

TFCC损伤是腕部尺侧疼痛的常见原因，可能进展为DRUJ不稳定和关节炎。需结合解剖、影像学（MRI、CT）和体格检查（如琴键试验、压迫测试）进行诊断。关节镜修复技术（如外侧入路、全内入路）根据损伤类型（Palmer/Atzei分类）选择，术后管理需注意恢复时间和并发症预防。

　　TFCC（三角纤维软骨复合体）损伤是导致尺侧腕部疼痛的常见原因之一，如果不及时处理，可能进一步发展为持续性疼痛、远端桡尺关节（DRUJ）不稳定以及关节炎。TFCC在腕部的稳定性和缓冲作用不可忽视，它通过与尺骨和桡骨的连接，维持腕关节的正常功能，并在承受轴向负荷和尺侧偏转时发挥重要作用。准确诊断和治疗TFCC损伤对于改善患者预后至关重要，因为其症状与其他腕部疾病存在重叠，且需要与其他潜在病因进行鉴别。本文旨在全面解析TFCC的解剖结构、病史采集、体格检查、影像学评估及手术治疗策略，同时探讨手术技巧中的注意事项与常见误区。

### 解剖结构

TFCC由多个重要组成部分构成，包括远端桡尺关节韧带（背侧和掌侧）、中心关节盘、半月板同源结构、尺侧副韧带、伸肌腱外层结构（ECU）以及尺侧腕关节韧带（UL/UT）。其中，远端桡尺关节韧带在维持DRUJ稳定性方面发挥关键作用，而尺侧副韧带则连接到尺骨的凹陷部位（ulnar fovea），对腕关节的整体功能至关重要。通过影像学技术可以观察到TFCC的血管分布，其中中心区域的血供较差，而周围区域则由尺动脉及其分支提供。这一血管分布模式决定了TFCC的愈合能力：外周撕裂通常具有较好的愈合潜力，而中心撕裂则愈合可能性较低。

在Atzei和Luchetti提出的“冰山模型”中，TFCC被分为两个主要部分：近端部分（pc-TFCC）和远端部分（dc-TFCC）。近端部分主要负责维持DRUJ的稳定性，而远端部分则起到缓冲作用。通过腕关节镜可以观察到远端部分的“显露”部分，而近端部分的“隐藏”部分则在关节镜下难以直接看到。因此，在诊断和治疗过程中，必须结合影像学检查和关节镜技术，以全面评估TFCC的损伤情况。

### 病史采集

在病史采集过程中，应关注患者是否有明确的外伤史，如手腕在轴向负荷下受到伸展-前臂旋前的外力。这种损伤通常表现为尺侧疼痛和咔哒声，尤其是在腕关节进行尺侧偏转、扭转动作或握力时。此外，患者可能在进行重物搬运时出现疼痛加剧，例如使用类似煎锅的重物时，手腕被迫进入超旋前状态，从而诱发疼痛。

另一方面，对于慢性TFCC损伤，症状通常以关节活动受限和疼痛为主，尤其是在夜间或活动后加重。这提示可能存在慢性尺骨撞击综合征、腕关节退行性病变或DRUJ关节炎。在病史采集中，还需注意患者是否有神经症状，如尺神经分布区域的麻木或刺痛，这可能与TFCC撕裂或手术操作有关。此外，应询问患者是否从事需要频繁使用手腕的职业或运动，这有助于判断是否需要进行尺骨缩短截骨术以避免再次损伤。

### 体格检查

体格检查是评估TFCC损伤的关键步骤，尤其在鉴别诊断中具有重要意义。常用的检查包括DRUJ应力测试（钢琴键试验）、钢琴键征、FOVEA征、TFCC加压试验、“煎锅”征、超旋前/超旋后试验、ECU协同试验、三角骨-豌豆骨关节应力试验等。这些检查可以帮助判断TFCC的完整性以及是否存在其他相关病理变化。

例如，在DRUJ应力测试中，检查者被动地将尺骨相对于桡骨在背侧-掌侧方向移动，若尺骨被动移动幅度较健侧明显增加，则提示DRUJ不稳定。钢琴键征则用于评估尺骨头是否在主动施加掌侧力时发生异常下移，随后迅速恢复，表明尺侧韧带可能受损。FOVEA征涉及在尺骨茎突下方对ECU和FCU之间的区域进行按压，若出现局部压痛，则提示可能存在UL或UT韧带撕裂或FOVEA撕裂。

此外，检查者还需评估是否存在尺侧副韧带的撕裂或变性，以及是否伴有其他结构损伤，如ECU腱鞘撕裂、腕关节三角骨-豌豆骨关节病变、尺骨撞击综合征等。通过对比患侧与健侧的表现，可以更准确地判断TFCC的损伤程度及是否存在其他病理改变。

### 影像学评估

影像学检查在TFCC损伤的诊断中发挥重要作用。常规X线检查可以用于评估尺骨与桡骨的长度差异（尺骨变异），以及是否存在骨折或骨痂形成。特别是动态X线检查，可以模拟日常活动，帮助判断是否存在尺骨撞击或腕关节不协调。然而，对于TFCC本身的损伤，X线的敏感性和特异性有限，因此通常需要结合其他高级影像技术。

磁共振成像（MRI）是评估TFCC损伤的主要工具，尤其在T2加权冠状位图像中，能够清晰显示TFCC的撕裂情况。研究显示，CT关节造影的敏感性和特异性均较高，分别为0.89和0.89，而MRI的敏感性和特异性分别为0.76和0.82。值得注意的是，MRI对中心性撕裂的诊断准确率高于外周性撕裂。3-Tesla MRI的引入和三维重建技术进一步提高了诊断的准确性。

在某些情况下，超声检查也可用于评估TFCC损伤，尤其是动态检查，可以观察腕关节在活动状态下的变化。然而，其诊断效能仍需进一步研究验证。关节镜仍然是评估TFCC损伤的金标准，不仅能够直观观察损伤部位，还能评估是否存在其他结构损伤，如关节滑膜炎、月骨软骨软化、三角骨-豌豆骨关节撕裂等。

### 非手术治疗

对于DRUJ稳定的患者，非手术治疗通常是首选方案。包括使用非甾体抗炎药（NSAIDs）控制炎症和疼痛，手腕固定4周以减少活动，以及手部物理治疗促进恢复。研究显示，约60%的外周性TFCC损伤患者在接受保守治疗后症状得到改善。即使中心性撕裂，如果患者无明显症状，也可考虑保守治疗。然而，保守治疗的效果通常取决于损伤的严重程度和患者的具体情况。

### 手术适应症

手术治疗适用于以下情况：急性或亚急性外周性TFCC撕裂且保守治疗无效；TFCC撕裂导致DRUJ不稳定；或TFCC损伤伴有其他结构异常，如ECU腱鞘撕裂、三角骨-豌豆骨关节病变等。此外，对于长期存在尺骨撞击综合征或腕关节退行性病变的患者，若非手术治疗无效，也应考虑手术干预。手术选择应基于损伤类型、位置及患者需求，同时结合影像学和体格检查结果。

### 手术禁忌症与注意事项

某些情况下，手术可能不是最佳选择。例如，对于DRUJ或腕关节的退行性病变，或患者症状轻微且活动需求较低，保守治疗更为合适。此外，对于外周性TFCC撕裂，尤其是位于尺侧边缘的撕裂，由于其血供较差，手术修复可能效果不佳。在手术过程中，应特别注意避免损伤尺神经，尤其是在进行缝合或锚定操作时。同时，对于存在尺骨正变异（尺骨比桡骨长2 mm以上）的患者，若其从事需要频繁手腕负重的活动，可能需要进行尺骨缩短截骨术以减少对TFCC的反复损伤。

### 腕关节镜手术技术

腕关节镜手术是当前治疗TFCC损伤的主流方法，具有微创、恢复快等优点。手术前需对患者进行充分的麻醉和体位准备，通常采用仰卧位，并使用气囊止血带控制出血。根据不同的损伤类型，选择适当的入路和手术方式，例如外侧入路、内侧入路或微创入路。

对于外周性TFCC撕裂，通常采用外侧入路进行修复。手术步骤包括使用穿刺针或缝合器穿透关节囊，将缝线穿过撕裂边缘，并将其固定在尺骨或桡骨上。在某些情况下，可使用预打结缝合器（如FasT-Fix）进行微创修复，减少缝合操作的复杂性。此外，对于中心性撕裂，通常采取去顶术，即去除部分撕裂边缘，以缓解症状并防止进一步损伤。

对于尺骨凹陷处的撕裂（Palmer类型1B），通常采用尺骨隧道技术进行修复。通过关节镜引导，将缝线穿过尺骨凹陷处，并固定在尺骨上。手术过程中需注意避免损伤尺神经，并确保缝线牢固固定。对于尺骨撞击综合征，可能需要同时进行尺骨缩短截骨术，以减少对TFCC的持续压力。

### 术后管理

术后管理对于恢复腕关节功能至关重要。对于仅进行去顶术或微创修复的患者，通常建议使用短臂夹板固定2周，随后逐步恢复手腕和肘部活动，并在4周后开始加强训练。对于接受尺骨凹陷修复或重建的患者，术后固定时间通常为4周，以促进愈合。在固定期间，应鼓励患者进行轻柔的腕关节活动，避免关节僵硬。

术后康复应包括逐步增加腕关节活动范围，同时进行力量训练以恢复功能。恢复时间因个体差异而异，通常在术后3至4个月可逐步恢复日常活动或运动。在某些情况下，患者可能需要更长时间的康复，以确保完全恢复。

### 常见技巧与注意事项

在进行腕关节镜手术时，应注意以下几点。首先，确保在术前进行全面的体格检查，以排除其他可能的腕部疾病。其次，手术过程中需保持手腕在4.5 kg的牵引力下进行操作，以提供更好的视野和操作空间。在缝合过程中，需确保缝线至少距离撕裂边缘2 mm，以避免缝线穿过关节囊。此外，若同时进行尺骨缩短截骨术，应在完成截骨后进行缝线结扎，以防止修复部位承受过大的张力。

### 常见并发症与处理

腕关节镜手术可能带来一些并发症，如术后手腕僵硬、复发性疼痛或DRUJ不稳定。这些并发症通常与术后固定时间过长或康复不足有关。因此，术后应鼓励患者进行适当的康复训练，包括手腕活动和力量训练。此外，尺神经损伤是手术过程中需警惕的问题，尤其是在进行缝合或锚定操作时。研究显示，与开放手术相比，关节镜手术对尺神经的损伤风险较低。

在手术过程中，还需注意避免对ECU腱鞘的刺激，因为这可能导致术后疼痛。此外，多次穿刺操作可能导致感染或骨折，尤其是在尺骨凹陷修复或外侧入路修复中。因此，手术操作应尽量减少对骨结构的干扰，并确保缝线和针具的正确放置。

### 术后结果与展望

根据现有文献，腕关节镜手术或联合手术的治疗效果通常令人满意，尤其是在正确选择适应症的情况下。术后患者在握力和生活质量方面均有显著改善。然而，对于某些复杂的病例，如DRUJ重建，可能需要更长的恢复时间，并且存在一定的功能受限风险。因此，术后应密切随访，并根据患者的恢复情况调整康复计划。

总体而言，TFCC损伤的诊断和治疗需要多学科协作，结合病史、体格检查、影像学和手术评估。随着微创技术的不断发展，腕关节镜手术已成为治疗TFCC损伤的首选方法。然而，手术成功与否不仅取决于技术操作，还与术前评估、术后康复及患者个体差异密切相关。因此，术前应充分准备，术后需科学管理，以确保最佳的治疗效果。