综述：舟月韧带损伤

《Journal of Hand Surgery Global Online》：Scapholunate Ligament Injuries

本文系统阐述尺骨腕横韧带（SLIL）损伤的病因、解剖、生物力学机制、影像学及关节镜诊断、保守与手术治疗方案及预后，提出根据损伤阶段选择个性化治疗策略，强调早期干预和生物力学重建的重要性，并分析并发症及康复要点。

　　### 骨腕关节与手部运动：从损伤机制到治疗策略

腕关节是人体最复杂的关节之一，其结构和功能对于日常活动和运动表现至关重要。腕关节由多个骨骼和韧带组成，其中，**尺骨与月骨之间的腕间骨间韧带（scapholunate interosseous ligament, SLIL）** 是维持腕关节稳定性的关键结构之一。SLIL 的损伤不仅会导致局部疼痛，还可能引发一系列连锁反应，最终导致腕关节退行性病变，如**放射腕关节退行性塌陷（scapholunate advanced collapse, SLAC）**。本文将围绕 SLIL 的解剖结构、损伤机制、诊断方法、治疗选择以及术后康复等方面，全面解析这一复杂病症。

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### 解剖结构：SLIL 的重要性

SLIL 是一种**C 型的骨间韧带**，主要连接**舟骨**与**月骨**。它由多个纤维束组成，包括**背侧、掌侧和中间的纤维束**，这些纤维束共同维持腕关节的稳定性。在正常情况下，SLIL 通过与周围韧带的协同作用，确保腕关节在不同方向上的运动能够保持协调。例如，在腕关节进行伸展或桡侧偏移时，SLIL 能够帮助维持舟骨和月骨之间的正常关系，防止异常的滑动或错位。

此外，SLIL 不仅与腕关节的力学平衡有关，还与**桡骨远端关节**和**近端腕骨**的稳定性密切相关。SLIL 的背侧部分是腕关节中最强大的稳定结构之一，而掌侧部分则主要负责旋转稳定。在某些情况下，SLIL 的损伤会导致腕关节在不同平面出现异常运动，从而影响整体功能。因此，理解 SLIL 的解剖结构是正确诊断和治疗的关键。

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### 损伤机制：SLIL 损伤的常见原因

SLIL 损伤通常分为**急性创伤性损伤**和**慢性退行性损伤**两种类型。急性损伤多由**腕部受到外力**引起，例如跌倒时手部着地、腕部撞击等。这种情况下，SLIL 可能出现**部分撕裂**或**完全断裂**，并伴随腕关节的不稳定。而慢性损伤则更多与**重复性腕部运动**有关，如潜水、体操、足球等职业运动员的活动，会导致 SLIL 的**逐渐磨损**。

在一些特殊情况下，SLIL 的损伤可能与**其他结构的病变**相关，如**钙 pyrophosphate 病**、**类风湿性关节炎**、**神经病变**或**淀粉样变性**。这些疾病会破坏 SLIL 的结构完整性，导致腕关节的异常运动和疼痛。因此，对 SLIL 损伤的评估不能仅限于影像学检查，还需结合患者的病史和体格检查。

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### 诊断方法：如何识别 SLIL 损伤

诊断 SLIL 损伤需要综合考虑多种方法。首先，**病史和体格检查**是重要的第一步。患者通常会描述腕部疼痛，特别是在**伸展腕关节**或进行**高负荷运动**时加重。此外，**肿胀**、**活动受限**以及**突然的错位感**也是常见的症状。

为了进一步确认诊断，**影像学检查**是必不可少的。**标准的后前位（posteroanterior, PA）**、**侧位**和**斜位 X 光片**可以显示 SLIL 的**异常间隙**和**角度变化**。例如，**SL 间隙增大**（超过 2.5 mm）是 SLIL 损伤的典型表现。**动态 X 光片**和**应力位 X 光片**有助于识别**SLIL 的动态不稳定**，而**MRI**则能够提供更详细的韧带损伤信息，包括**撕裂的部位**和**组织的完整性**。

近年来，**3D T2 Dual Echo Steady State** 技术的应用显著提高了 MRI 对 SLIL 损伤的诊断准确率。此外，**CT** 和**荧光透视**也可用于评估腕关节的稳定性，特别是在需要**动态观察**时。**关节镜检查**是诊断 SLIL 损伤的“金标准”，能够直接观察到**SL 间隙的异常**、**韧带的撕裂**以及**相关关节的病变**。

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### 治疗策略：从保守治疗到手术修复

SLIL 损伤的治疗需要根据其**严重程度**、**损伤类型**以及**患者的个体需求**来制定。对于**轻度损伤**，如 SLIL 的**部分撕裂**或**轻微不稳定**，通常采用**保守治疗**，包括**短臂夹板固定**、**休息**和**抗炎药物**。这种治疗方法适用于症状较轻、没有明显结构损伤的患者。

然而，对于**严重的 SLIL 损伤**，尤其是**完全撕裂**或**伴有其他韧带损伤**的情况，**手术治疗**是更优的选择。手术治疗包括多种方式，如**SLIL 修复**、**SLIL 重建**和**腕关节融合术**等。每种手术方法都有其适应症和优缺点，选择时需结合患者的**活动需求**和**手腕的稳定性**。

#### SLIL 修复
SLIL 修复通常适用于**急性或亚急性损伤**，并且损伤尚未造成腕关节的固定性不稳定。手术方法包括**关节镜下修复**和**开放手术**。在关节镜下，医生可以使用**热收缩技术**来改善 SLIL 的张力，从而减少症状。此外，**K 钉固定**也是常用的修复方式，特别是在**SLIL 的背侧或掌侧撕裂**时。

#### SLIL 重建
对于**慢性或不可修复的 SLIL 损伤**，**SLIL 重建**是更常见的选择。重建手术通常使用**肌腱移位**或**骨-肌腱复合体**来替代受损的 SLIL。常见的重建技术包括**Brunelli 术**、**RASL 术**、**三韧带肌腱移位术（TLT）**和**前臂内侧术（ANAFAB）**等。这些技术的目标是**恢复腕关节的稳定性**，并尽可能减少对腕关节功能的影响。

#### 腕关节融合术
当 SLIL 损伤导致**固定性腕关节不稳定**或**严重的退行性病变**时，**腕关节融合术**可能是最终的解决方案。这种手术通过**固定腕关节的某些部分**，以减少疼痛并改善功能。例如，**舟骨-月骨-头状骨融合术**可以缓解**腕关节的退行性病变**，但可能牺牲一定的腕关节活动范围。

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### 术后康复：恢复腕关节功能的关键

术后康复是 SLIL 损伤治疗中不可忽视的一环。不同手术方法的康复方案略有差异，但通常包括**固定期**、**逐步活动恢复**和**康复训练**。例如，**关节镜下修复**后，患者通常需要**4-6 周的固定**，之后逐步恢复活动。而**SLIL 重建**则可能需要更长时间的康复，通常在**12 周后**才能恢复到正常活动。

在康复过程中，**特定的训练**，如**“镖手运动”（dart thrower’s motion）**，可以帮助恢复腕关节的活动范围和功能。此外，**物理治疗**也是关键，可以帮助患者**恢复腕关节的稳定性**和**肌肉力量**。对于运动员来说，**早期恢复**和**个性化康复计划**尤为重要，以确保他们能够尽快回归运动。

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### 治疗效果：从短期到长期

SLIL 损伤的治疗效果因治疗方法和患者个体差异而异。**关节镜下修复**通常能够有效缓解疼痛，恢复腕关节的功能，但部分患者可能仍然存在**活动受限**或**关节退行性病变**。**SLIL 重建**则能够更全面地恢复腕关节的稳定性，但可能伴随**长期活动受限**和**关节功能下降**的风险。

**腕关节融合术**虽然能够显著减轻疼痛，但通常会牺牲腕关节的活动范围。因此，它更适合于**长期症状明显**或**功能恢复困难**的患者。**SLAC 腕关节的挽救手术**则针对**退行性病变**，旨在减轻疼痛并尽可能保留腕关节的活动能力。

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### 并发症：治疗过程中的潜在风险

尽管 SLIL 损伤的治疗手段多样，但每种方法都有其潜在的并发症。例如，**热收缩技术**可能导致**组织坏死**或**关节软骨损伤**。而**K 钉固定**可能引起**针孔感染**或**腕关节僵硬**。此外，**SLIL 重建**可能伴随**骨坏死**或**关节退行性病变**的风险，尤其是在长期活动中。

因此，在选择治疗方案时，医生需要综合考虑**患者的活动需求**、**腕关节的稳定性**以及**潜在的并发症**。对于运动员或职业人群，**术后康复**和**功能恢复**尤为重要，以确保他们能够尽快回归正常活动。

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### 总结：SLIL 损伤的综合管理

SLIL 损伤是腕关节疾病中较为常见的一种，其治疗需要综合考虑**损伤的严重程度**、**患者的个体情况**以及**术后康复的可行性**。无论是**保守治疗**还是**手术治疗**，目标都是**恢复腕关节的稳定性**和**功能**，同时**减少并发症**和**长期影响**。

随着医学技术的进步，**关节镜技术**和**影像学检查**在 SLIL 损伤的诊断和治疗中扮演着越来越重要的角色。医生应根据患者的**病史**、**症状**和**影像学表现**，选择最适合的治疗方案。此外，**术后康复**和**患者教育**也是确保治疗成功的重要因素。

综上所述，SLIL 损伤的治疗是一个**复杂且个体化的过程**，需要医生与患者之间的密切沟通，以制定最佳的治疗和康复计划。通过科学的诊断和合理的治疗，大多数患者能够恢复正常的腕关节功能，避免长期的并发症和生活质量下降。