儿科患者肠道及多脏器移植的适应症：一项系统评价

《Journal of Pediatric Surgery Open》：Indications for intestinal and multivisceral transplantation in pediatric patients: a systematic review

儿童肠道及多器官移植适应症的系统综述，纳入18项研究。指出移植不作为常规预防措施，但针对长期肠内营养并发症的儿童患者是必要的，强调需早期多学科评估和标准化适应症的研究。

　　肠移植是一种复杂的手术方式，尤其在儿科患者中，其应用具有特定的适应症和临床意义。随着医学技术的进步，肠移植已成为治疗肠功能衰竭（Intestinal Failure, IF）的重要手段之一。在某些情况下，肠移植甚至可以被视为一种治愈性治疗。然而，尽管其在某些领域展现出显著的疗效，目前肠移植和多器官移植仍不被推荐作为预防性措施，而是更多地用于治疗那些在长期肠功能恢复过程中出现严重并发症的患者。这种手术方式能够显著改善患儿的生活质量，但也伴随着长期的免疫抑制需求和潜在的高风险并发症，因此必须在严格评估后谨慎选择适应症。

肠功能衰竭指的是肠道无法满足儿童的生长和营养需求，通常由吸收面积减少或肠道功能障碍引起。长期依赖全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition, TPN）可能导致严重的并发症，包括中心静脉通路相关感染、血栓形成以及胆汁淤积性肝病。这些并发症不仅影响患者的身体健康，还会严重限制其生活质量。因此，肠移植作为一种替代方案，成为治疗长期TPN依赖、特别是出现严重并发症的患儿的重要选择。

在本系统综述中，共纳入了18项研究，这些研究涵盖了肠移植和多器官移植的多种适应症。根据文献，主要的适应症包括：

1. **肠功能衰竭相关肝病（Intestinal Failure-Associated Liver Disease, IFALD）**
当患儿出现晚期或进展性的IFALD时，肠移植通常被视为必要的治疗手段。这包括持续的高胆红素血症（>75 mmol/L 或 4.5 mg/dL）超过2个月，以及出现多种肝功能异常指标，如胆红素升高、白蛋白水平降低、国际标准化比值（INR）升高、门脉高压和脾功能亢进等症状，持续超过1个月且无感染等其他干扰因素。此外，肝活检仍然是判断肝病严重程度的“金标准”。

2. **中心静脉血栓形成**
当患儿出现至少3条上半身中心静脉的血栓形成（如左颈内静脉、右颈内静脉、左锁骨下静脉或右锁骨下静脉）或头臂干静脉闭塞时，肠移植可能被考虑为适应症之一。这种情况可能导致TPN依赖无法维持，从而增加患者的生命危险。

3. **长期TPN依赖的严重并发症**
在某些情况下，TPN依赖的患儿可能因反复感染、血栓形成或肝功能恶化而面临生命威胁。当患儿出现两次以上需要进入重症监护室（Intensive Care Unit, ICU）的严重并发症时，肠移植可能成为治疗选择。这种情况通常与严重的感染、败血症或肠功能衰竭相关并发症有关。

4. **侵袭性腹腔内纤维瘤（Desmoid Tumors）**
在青少年患者中，特别是与家族性腺瘤性息肉病（Familial Adenomatous Polyposis, FAP）相关的侵袭性腹腔内纤维瘤，若肿瘤体积较大（超过10厘米）且无法通过其他方式治疗，肠移植可能被考虑为一种可能的治疗方案。

5. **急性弥漫性肠道梗死伴肝功能衰竭**
当患儿出现急性弥漫性肠道梗死并伴随肝功能衰竭时，肠移植可能成为必要的治疗选择，尤其是在需要多器官移植的情况下。

6. **首次肠移植失败**
若首次肠移植未能成功，肠移植可能作为二次移植的适应症之一。这需要根据患者的具体情况，如移植时机是否合适，进行综合评估。

此外，一些非传统或扩展的适应症也逐渐被纳入考虑范围，例如：

- **短肠综合征（Short Bowel Syndrome, SBS）**
短肠综合征通常由肠道部分切除引起，常见于先天性缺陷、坏死性小肠结肠炎（Necrotizing Enterocolitis, NEC）或其他导致肠道吸收面积减少的疾病。

- **肠道黏膜缺陷**
某些先天性肠道疾病，如微绒毛缺乏症或绒毛状肠病，可能导致吸收功能障碍，进而需要肠移植。

- **不可切除的腹腔内肿瘤**
当肿瘤涉及肝门或肠系膜根部，且无法通过手术切除时，肠移植可能成为一种治疗选择，尤其是在肿瘤手术后无法恢复肠道功能的情况下。

- **冻结腹部（Frozen Abdomen）**
冻结腹部是一种罕见但严重的状况，指的是肠道功能完全丧失，无法进行任何形式的营养支持。在某些地区，由于缺乏可靠的TPN资源，肠移植可能成为唯一可行的治疗方案。

- **频繁的严重脱水**
当患儿频繁出现严重脱水（如因腹泻无法通过静脉补充液体）时，肠移植可能被考虑为适应症之一。

- **侵袭性神经内分泌肿瘤**
神经内分泌肿瘤（Neuroendocrine Tumors, NETs）在某些情况下可能需要联合化疗进行治疗，而肠移植可能作为辅助治疗手段。

- **广泛的肠系膜静脉血栓形成**
肠系膜静脉血栓形成可能导致肠道供血不足，进而引发肠坏死或肝功能衰竭，此时肠移植可能是必要的治疗选择。

- **非可逆的先天性分泌性腹泻**
某些先天性肠道疾病，如非可逆的分泌性腹泻，可能导致持续的营养不良和肝功能恶化，因此需要肠移植。

- **肠道伪性梗阻**
当患儿出现反复的肠道扩张和疼痛，且无法通过其他方式缓解时，肠移植可能被视为一种治疗方案。

值得注意的是，尽管上述适应症在某些研究中被提出，但它们并不总是被广泛接受或标准化。许多研究指出，这些适应症属于扩展适应症，需要更多的临床证据支持。因此，当前的适应症标准仍处于不断演变的过程中，未来可能会有更多的研究和临床经验来进一步明确这些适应症的适用范围。

此外，肠移植和多器官移植的适应症选择需要综合考虑多种因素，包括患者的年龄、疾病类型、长期TPN依赖的风险、生活质量的改善潜力以及多学科团队的评估结果。在某些情况下，如欧洲的某些国家，更倾向于支持长期TPN依赖，只有在患者病情严重且无法通过其他方式治疗时才考虑肠移植。而在其他地区，如美国的一些大型移植中心，肠移植已被纳入常规治疗方案，尤其是当患者面临生命威胁时。

从临床结果来看，肠移植在某些情况下能够显著改善患儿的生活质量和长期预后。根据最近的数据显示，肠移植后的1年存活率已达到80%，与传统的腹部器官移植相当。同时，超过60%的肠移植患者能够完全脱离TPN，而超过75%的接受包括结肠移植的患者也能成功恢复肠道功能。这些数据表明，肠移植在某些情况下确实能够实现治愈，但并非所有患者都能达到这一效果，因此需要严格的适应症筛选。

在选择肠移植或多器官移植时，医生需要综合评估患者的整体健康状况、肝功能、中心静脉状态以及是否存在其他合并症。同时，考虑到手术的复杂性和长期的免疫抑制需求，患者必须在多学科团队的指导下接受评估和治疗。此外，由于肠移植和多器官移植属于高风险手术，术后管理同样至关重要，包括抗排异治疗、感染预防和营养支持等。

尽管肠移植在某些情况下具有显著的疗效，但它仍然不被推荐作为预防性措施。相反，它主要用于治疗那些在长期肠功能恢复过程中出现严重并发症的患者。因此，早期识别和干预对于改善患者的预后至关重要。如果患儿在TPN依赖期间出现严重肝功能损害、反复感染或血栓形成等并发症，应及时将其转介至移植中心进行评估。

在本研究中，还提到一些非传统适应症，如某些特定类型的肿瘤或地区性的医疗资源限制。例如，在一些缺乏TPN支持的地区，肠移植可能成为唯一可行的治疗方案。此外，某些罕见的肿瘤类型，如肝母细胞瘤、肝细胞癌或神经内分泌肿瘤，也可能需要肠移植作为治疗手段。这些适应症的扩展反映了肠移植在儿科领域的不断进步和应用范围的扩大。

综上所述，肠移植和多器官移植在儿科患者中的适应症仍然存在一定的争议和不确定性。虽然某些适应症已被广泛认可，但其他适应症仍在探索和研究中。因此，未来的临床实践需要更多的研究支持，以进一步明确适应症的标准，并推动该领域的标准化发展。同时，多学科团队的协作和早期干预对于提高患者的生存率和生活质量具有重要意义。