体位对早产儿非侵入性NAVA（Non-Invasive NAVA）模式下氧合、通气和膈肌工作负荷的影响

《The Journal of Pediatrics: Clinical Practice》：The Effect of Body Position on Oxygenation, Ventilation, and Diaphragmatic Workload in Premature Infants on Non-Invasive NAVA

早产儿≤32周经非侵入性神经调节通气（nivNAVA）时，俯卧位较仰卧位降低膈肌电信号峰值（8.61±5.57 μV vs 9.79±6.14 μV，p=0.02）和最小值（2.76±3.65 μV vs 3.05±2.26 μV，p=0.04），但血氧饱和度、心率等临床参数无显著差异。nivNAVA通过动态调整呼吸支持，有效抵消了体位变化对呼吸力学的影响。

　　本研究旨在探讨非侵入性神经调节通气辅助（nivNAVA）模式下，早产儿在俯卧位与仰卧位之间的氧合、通气及膈肌工作负荷的变化情况。研究对象为出生胎龄≤32周的早产儿，其研究结果对于改善这些婴儿的呼吸支持具有重要的临床意义。

### 研究背景与意义

早产儿，尤其是极低出生体重（VLBW）的婴儿，面临着多种呼吸系统挑战，包括呼吸暂停（apnea of prematurity, AOP）和间歇性低氧事件。这些事件与多种不良后果相关，如脑血流变化、脑室内出血（IVH）、持续性肺部炎症以及神经发育不良等。因此，针对这些婴儿的呼吸支持方式尤为重要。

目前，早产儿主要通过非侵入性正压通气（如鼻持续气道正压通气，nCPAP）或非侵入性通气（niPPV）进行支持。然而，这些传统方法在某些情况下可能无法提供足够的通气支持，尤其是在不同体位下可能产生不同的效果。近年来，神经调节通气辅助（NAVA）作为一种新兴的通气模式，因其能够根据婴儿的自主呼吸信号进行同步支持，展现出良好的应用前景。

NAVA利用神经触发机制，能够提供与婴儿自主呼吸同步的通气支持，从而减少不必要的呼吸肌负担，提高通气效率。通过NAVA导管监测的膈肌电活动（Edi）信号，可以间接反映膈肌的工作负荷。因此，研究不同体位对NAVA模式下早产儿呼吸参数的影响，有助于优化呼吸支持策略，提高治疗效果。

### 研究方法

本研究是一项前瞻性随机交叉生理学研究，于2023年9月至2024年12月期间在两家三级儿童医院的新生儿重症监护病房（NICU）中进行。研究对象为胎龄≤32周、正在接受非侵入性NAVA治疗的早产儿。所有婴儿均获得书面知情同意，并排除了患有严重先天性心脏病、持续性肺动脉高压、无法使用NAVA（如神经肌肉疾病）或无法放置NAVA导管的婴儿。

研究采用随机分配的方法，将婴儿分为两组：一组从仰卧位开始，另一组从俯卧位开始。每组婴儿每3小时交替变换体位，总共进行12小时的观察。在每次体位变换后，护士会进行护理和喂养，并给予1小时的稳定期。在此期间，数据采集暂停，之后重新开始。

数据采集包括心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度、经皮二氧化碳水平（TcCO?）以及通过Servo-U呼吸机记录的Edi峰值、Edi最小值、吸入氧浓度（FiO?）、备用呼吸频率和百分比、以及气道峰值压力等参数。这些数据以1分钟为单位进行平均，并通过安全笔记本电脑下载以进行处理和分析。

### 研究结果

本研究共纳入30名婴儿，胎龄在22至32周之间。结果显示，俯卧位与仰卧位在某些关键呼吸参数上存在显著差异。具体而言，Edi峰值在俯卧位下显著低于仰卧位（8.61±5.57 vs 9.79±6.14 μV, p=0.02），同样，Edi最小值在俯卧位下也有所下降（2.76 vs 3.05 μV, p=0.04）。然而，其他参数如峰值气道压力、心率、呼吸频率、血氧饱和度、经皮二氧化碳水平和氧气需求均未受到体位变化的影响。

进一步按胎龄分层分析显示，Edi峰值在早产儿中（胎龄<26周）俯卧位显著低于仰卧位（8.60±5.14 vs 10.14±5.54 μV, p=0.009）。这表明，在胎龄较小时，俯卧位可能对减少膈肌工作负荷有更明显的影响。相比之下，对于胎龄在26-29周和30-32周的婴儿，Edi峰值和最小值在两种体位下差异不显著。

此外，临床显著事件（如呼吸暂停、心动过缓和低氧血症）的发生频率和干预需求在两种体位下相似。这表明，尽管俯卧位在某些呼吸参数上显示出优势，但总体临床效果并未受到明显影响。

### 讨论

本研究的结果表明，俯卧位可能在一定程度上降低早产儿的呼吸肌工作负荷，特别是在胎龄较小时。然而，这种变化并未导致显著的临床差异，说明非侵入性NAVA在提供呼吸支持时能够有效补偿体位变化带来的影响，从而维持稳定的临床参数。

NAVA模式的优势在于其神经触发机制，能够根据婴儿的自主呼吸进行同步支持。这种机制使得NAVA在不同体位下仍能保持一致的通气效果，减少因体位变化导致的呼吸不协调问题。因此，即使在俯卧位下，婴儿的呼吸肌工作负荷降低，其通气效果仍可保持稳定。

相比之下，传统的通气模式如nCPAP和niPPV可能在不同体位下表现出不同的效果，这可能是由于它们的触发机制与NAVA不同。NAVA的神经触发机制使其能够更精确地匹配婴儿的呼吸需求，从而减少不必要的通气支持，提高通气效率。

此外，本研究还发现，不同接口（如Flexitrunk和RAM导管）对呼吸参数的影响存在差异。RAM导管可能导致更多的漏气，但NAVA系统能够通过调整峰值气道压力来补偿这一影响。因此，无论使用哪种接口，NAVA都能提供一致的呼吸支持效果。

### 临床意义与未来研究方向

本研究的结果对临床实践具有重要意义。首先，它表明在非侵入性NAVA支持下，俯卧位可能有助于降低早产儿的呼吸肌工作负荷，特别是在胎龄较小时。然而，这种变化并未显著影响临床参数，说明NAVA能够有效消除体位变化带来的影响，提供一致的通气支持。

其次，本研究揭示了NAVA在不同体位下的可靠性。即使在不同的体位下，Edi信号的变化仍然能够反映呼吸肌的工作负荷，这为临床评估提供了新的工具。此外，NAVA的神经触发机制使其能够适应不同的体位变化，从而提高患者-呼吸机同步性。

尽管本研究的结果具有一定的临床意义，但其局限性也不容忽视。首先，研究样本量较小，且观察时间较短，可能无法充分反映长期体位变化对呼吸参数的影响。其次，研究中未记录连续数据，如血氧饱和度和心率的直方图，这可能影响对临床差异的全面评估。此外，研究仅限于使用鼻面罩进行通气，未涉及其他通气方式，因此结果可能不适用于所有临床情况。

未来的研究可以进一步探讨不同体位对早产儿呼吸参数的长期影响，以及在不同通气模式下的效果差异。此外，可以结合其他监测技术（如电气阻抗断层扫描，EIT）来更全面地评估体位变化对呼吸力学的影响。这些研究将有助于优化呼吸支持策略，提高早产儿的治疗效果。

### 结论

综上所述，本研究的结果表明，在非侵入性NAVA支持下，俯卧位与仰卧位对早产儿的呼吸参数影响有限，但俯卧位可能有助于降低呼吸肌的工作负荷。尽管如此，临床参数在两种体位下保持一致，说明NAVA能够有效消除体位变化带来的影响，提供一致的通气支持。这一发现为临床实践中优化呼吸支持策略提供了重要的参考依据。