法国国家多学科肿瘤委员会对原发灶不明的癌症患者的治疗和管理以及生存情况的讨论：一项回顾性分析

《The Lancet Regional Health - Europe》：Management and survival of patients with cancer of unknown primary discussed by a French national multidisciplinary tumour board: a retrospective analysis

Célia Dupain等学者在法国全国性多学科肿瘤委员会（CUP_MTB）中评估了246例CUP患者的诊疗效果，通过整合病理、分子分型（如TP53、KRAS突变）和影像学数据，70%的患者明确了组织起源（如胃肠、肺、肾等），并推荐了精准治疗（如靶向FGFR2或免疫治疗）。MTB导向治疗组的平均生存期达18.6个月，显著优于传统 empirical治疗的11个月（HR=0.61，p=0.04）。该研究证实了多学科协作和分子分型在CUP管理中的临床价值。

　　在癌症领域，癌症来源不明（Cancer of Unknown Primary, CUP）是一种极具挑战性的疾病，其特点在于在充分的诊断评估后仍无法确定原发肿瘤的部位。这种疾病的预后通常较差，尽管其在所有恶性肿瘤中仅占2%至5%，但却位列癌症相关死亡的第四大原因。面对这样的临床难题，近年来，分子导向治疗（molecularly guided treatments）的出现为CUP患者带来了新的希望。这些治疗方法通过分子特征分析，能够识别潜在的原发肿瘤类型或发现可靶向的分子改变，从而为患者提供更精准的治疗方案。

在法国，为应对CUP的诊断和治疗难题，2020年启动了一个国家级的多学科肿瘤会诊（Multidisciplinary Tumour Board, MTB），即CUP_MTB。这一举措旨在通过整合临床、病理和分子诊断信息，为CUP患者提供统一的诊疗建议。研究团队对CUP_MTB在2020年7月至2023年12月期间讨论的246名患者进行了分析，结果显示，其中76%的患者接受了推荐的病理和分子检测，而在这些患者中，有70%的病例成功识别了潜在的原发肿瘤类型。这一成果表明，通过集中化和多学科协作的方式，能够显著提高CUP患者的诊断准确性。

在治疗方面，CUP_MTB的推荐为149名患者提供了基于分子特征的治疗方案，占接受治疗患者的74.5%。其中，95名患者接受了针对潜在原发肿瘤类型的系统治疗，而16名患者则因检测到可靶向的分子改变接受了特定的分子导向治疗。对于其余25.5%的患者，由于缺乏明确的治疗建议，他们接受了基于国际指南的常规治疗。研究还发现，接受CUP_MTB推荐治疗的患者的中位总生存期（Overall Survival, OS）达到了18.6个月，而接受常规治疗的患者的中位生存期仅为11.0个月，这说明分子导向治疗在提高CUP患者生存率方面具有重要意义。

这一研究结果不仅展示了CUP_MTB在实际临床环境中的可行性和价值，还为CUP的管理提供了新的视角。传统上，CUP的诊断和治疗主要依赖于经验性的化疗方案，但这种方法往往效果有限。随着分子技术的发展，越来越多的证据表明，基于分子特征的治疗策略可以显著改善患者的预后。然而，这些策略的实施往往受限于临床试验中的选择性偏差和研究设计的不一致性。因此，本研究通过分析真实世界中的CUP患者，验证了多学科肿瘤会诊模式在实际应用中的有效性。

CUP_MTB的运作模式分为两个阶段。在第一阶段，专家团队对患者的诊断进行确认，并根据现有样本推荐进一步的临床、病理和分子分析。第二阶段则是在所有推荐的分析结果基础上，进行综合讨论并提出最终的诊断和治疗建议。这种分阶段的评估方式不仅提高了诊断的准确性，还确保了治疗方案的科学性和个性化。此外，研究还发现，尽管CUP患者群体存在较大的异质性，但通过整合多种诊断手段，仍能有效识别大多数患者的潜在原发肿瘤类型。

在分子分析方面，研究团队采用了包括全基因组测序（Whole Genome Sequencing, WGS）、全外显子组测序（Whole Exome Sequencing, WES）以及RNA测序等多种技术手段。这些技术的结合使得研究团队能够识别出多种分子改变，包括TP53、CDKN2A/CDKN2B、KRAS、NF2、TERT启动子、PIK3CA和MTAP等基因的变异。这些分子特征不仅有助于识别潜在的原发肿瘤类型，还为患者提供了更精准的治疗选择。例如，一些患者因检测到可靶向的分子改变而接受了相应的靶向治疗或免疫治疗。

值得注意的是，尽管分子导向治疗在CUP中的应用仍处于探索阶段，但本研究的结果表明，这种治疗方式在真实世界中具有显著的临床价值。这不仅为CUP的管理提供了新的思路，也为政策制定者和医疗系统提供了重要的参考。通过建立全国性的多学科肿瘤会诊平台，不仅能够提高诊断的准确性，还能确保所有CUP患者都能获得公平的治疗机会。此外，这种模式还为未来的CUP诊疗指南提供了新的依据，即应考虑分子和专家评估在肿瘤分型中的重要性。

研究还发现，一些患者在接受CUP_MTB评估后，其诊断被重新确认，而无需进一步的分子分析。这表明，CUP_MTB在诊断过程中发挥了重要作用，不仅提高了诊断的准确性，还优化了治疗方案的选择。这种多学科协作的模式在其他罕见癌症的管理中已有成功的案例，但在CUP的管理中尚属首次。因此，本研究的结果对于推动CUP的多学科管理和提高患者生存率具有重要的意义。

然而，本研究也存在一定的局限性。首先，由于CUP_MTB的建立时间较短，且许多医疗机构尚未完全了解这一模式，因此纳入研究的患者数量可能无法完全反映法国所有CUP病例的真实情况。其次，部分患者因身体状况较差或治疗意愿不足而未能接受进一步的分子分析，这可能影响研究结果的全面性。此外，研究还指出，尽管分子导向治疗在CUP中的应用前景广阔，但在实际操作中仍面临一些挑战，如样本获取的困难、分子分析的耗时以及治疗方案的可及性。

为了克服这些挑战，研究团队建议建立更多的区域性分子分析中心，并加强多学科团队之间的协作。这不仅能提高分子分析的效率，还能确保更多患者能够受益于精准医疗。同时，还需要进一步研究不同分子技术的适用性和可行性，以确定最适合CUP管理的诊断方法。此外，随着技术的发展和医疗资源的优化，CUP的诊疗模式有望进一步完善，为患者提供更全面和个性化的治疗方案。

综上所述，CUP_MTB的建立和运行为CUP患者提供了新的希望。通过整合临床、病理和分子数据，不仅提高了诊断的准确性，还显著改善了患者的生存率。这一研究结果为CUP的多学科管理和精准医疗的推广提供了重要的依据，同时也为政策制定者和医疗系统提供了新的方向。未来，随着更多区域性分子分析中心的建立和多学科团队的完善，CUP的诊疗模式有望进一步优化，从而为更多患者带来福音。