一项基于证据的德尔菲研究，针对中国门诊护理中需要重点关注的疾病：作为评估初级卫生保健服务绩效的政策工具

《The Lancet Regional Health - Western Pacific》：An evidence-informed Delphi study of ambulatory care sensitive conditions in China: a policy tool to assess primary care performance

慢性阻塞性肺病等14种门诊敏感性疾病构成中国首部本土化标准清单，采用德尔菲法结合循证医学，经两轮专家咨询确定分类，包含5种核心慢性病和9种一般性病症，为优化分级诊疗和减少可避免住院提供工具。

　　中国在评估其医疗体系性能时，缺乏一个与其独特医疗环境和不断变化的医疗需求相适应的“门诊可处理疾病”（Ambulatory Care Sensitive Conditions, ACSCs）清单。ACSCs作为衡量医疗系统效率和初级保健质量的重要指标，已被广泛应用于全球多个国家的医疗政策制定与评估。然而，由于中国医疗体系的特点，例如分级诊疗制度的实施以及初级医疗机构在诊断和治疗能力上的不足，使得现有的国际ACSCs清单难以直接适用于中国。因此，本研究旨在开发一个符合中国国情的ACSCs清单，以提高医疗服务质量，优化资源配置，并为政策制定提供科学依据。

本研究采用了一种结合循证医学和改良德尔菲法的综合方法。首先，通过系统回顾国际ACSCs清单及其开发方法，识别了潜在的疾病种类。接着，评估了这些潜在疾病在中国医疗体系中的证据基础。最后，通过两轮德尔菲调查，形成了一个基于共识的ACSCs清单。该清单包含14种疾病，分为五种核心疾病和九种一般疾病。核心疾病包括慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘、高血压、慢性肾病（CKD）和糖尿病，这些疾病在中国具有较高的发病率和显著的疾病负担。一般疾病包括支气管扩张、慢性心力衰竭、房颤、慢性乙型肝炎、肺结核、缺铁性贫血、原发性骨质疏松症、胃肠炎和流感。根据学术界的分类框架，该清单包含12种慢性ACSCs、1种急性ACSCs和1种传染性ACSCs。相较于大多数国际清单（通常包含约20种疾病），中国ACSCs清单更注重诊断的精确性，以确保其在当前中国医疗体系中的实际应用价值。

研究团队通过系统的文献回顾和专家咨询，确保了清单的科学性和实用性。他们首先进行了广泛的国际文献检索，涵盖MEDLINE（通过PubMed）、Scopus和Web of Science等数据库，以及世界卫生组织（WHO）、经济合作与发展组织（OECD）、美国卫生研究院（AHRQ）等主要健康质量组织的网站。此外，他们还利用了中国国家知识基础设施（CNKI）和万方数据等本地数据库，以获取最新的中文指南和共识声明。通过这些研究策略，研究团队能够整合国内外的高质量证据，形成一个全面的疾病信息汇总表，为专家咨询提供依据。

在德尔菲咨询过程中，研究团队首先进行了一次试点调查，以筛选出不适合中国医疗体系的疾病。随后，他们召集了来自中国不同地区和医疗机构的多学科专家，进行面对面或在线的讨论。专家们对每个潜在疾病进行了评估，包括是否同意其纳入清单、其在中国医疗体系中的临床重要性以及在门诊环境中管理的可行性。根据专家的意见，研究团队确定了最终的ACSCs清单，并将其分为核心疾病和一般疾病。核心疾病具有更高的专家共识率，表明其在门诊管理中的重要性。而一般疾病虽然满足基本纳入标准，但在专家之间存在相对较低的共识。

中国ACSCs清单的开发具有重要的现实意义。它不仅填补了中国在该领域的研究空白，还为政策制定者提供了一个标准化的工具，以评估和改进医疗服务质量。通过该清单，可以识别出门诊服务不足导致的可避免住院，从而指导医疗机构和政策制定者采取针对性措施。此外，清单的制定也为中国医疗体系提供了一个科学依据，帮助其更好地理解和应对当前的医疗挑战。尽管清单目前包含的疾病数量少于大多数国际清单，但这一选择反映了中国在诊断精确性和实际应用方面的优先考虑。

在应用方面，中国ACSCs清单能够作为医疗系统性能评估的关键指标。它有助于衡量初级保健服务的可及性、质量、协调性和效率。通过该清单，可以促进分级诊疗制度的实施，明确各级医疗机构在疾病管理中的责任，并建立标准化的转诊路径，以提高医疗服务的连续性。此外，清单还可以用于指导初级保健机构的改进措施，如医生培训、技术升级和流程优化，从而提升ACSCs的管理能力和减少可避免的住院。

然而，本研究也存在一定的局限性。首先，ACSCs清单主要使用2到3位的ICD-10编码，以确保在全国范围内的一致性，但这种编码方式可能无法完全反映疾病的复杂性和多样性。其次，ACSCs的住院率作为医疗系统性能的指标，其解释需要谨慎。这些住院率可能受到多种因素的影响，包括个人健康状况、社会经济因素和医疗体系的结构，因此不能简单地将住院率等同于医疗服务质量，除非进行人口层面的分析和混杂因素的调整。此外，数据收集和分析过程中可能存在的偏倚也需要引起重视，特别是在不同地区和时间点的比较中，疾病构成和相对权重的变化可能显著影响结果的解释。

未来，ACSCs的管理需要进一步优化。一方面，应利用先进的数据分析技术，智能分析住院数据，以开发早期预警系统，识别高风险患者并实施针对性的门诊干预措施。另一方面，应建立动态更新机制，定期根据疾病模式的变化和治疗进展对清单进行修订，同时保持与国际标准的诊断编码一致性。这些措施将有助于持续改进中国的医疗体系，提高医疗服务的效率和质量。

综上所述，本研究开发了中国首个基于证据的ACSCs清单，为政策制定者提供了科学依据，以提升医疗服务质量并优化医疗体系。该清单的制定过程展示了中国在医疗体系改进方面的努力，也为其他面临类似挑战的国家和地区提供了一个可借鉴的模型。未来的研究将验证该清单的实际效果，并根据应用情况和医学进展进行定期更新，从而促进中国医疗体系的持续发展。