特利普雷辛在早期急性加重慢性肝衰竭患者中用于肝肾综合征的治疗

《LIVER INTERNATIONAL》：Terlipressin for Hepatorenal Syndrome in Patients With Early-Stage Acute-on-Chronic Liver Failure

肝性肾衰竭-急性肾损伤（HRS-AKI）患者使用terlipressin治疗显著提高HRS逆转率（43% vs 17%），降低血清肌酐（p<0.001），且呼吸衰竭发生率相似（11% vs 7%，p=0.360）。患者需排除ACLF等级3或血清肌酐≥5 mg/dL。

　　 hepatorenal syndrome-acute kidney injury (HRS-AKI) 是一种与晚期肝病相关的严重并发症，其特征是肾功能显著恶化，对患者的生存率产生重大影响。HRS-AKI 通常发生在肝硬化、门脉高压以及腹水的患者中，这种状况下，肾脏的血液灌注不足，导致肾功能迅速下降。如果不加以治疗，患者的预后非常差，生存期可能仅以天或周为单位。因此，寻找有效的治疗方法成为改善患者预后的关键。

目前，唯一被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗 HRS-AKI 的药物是特利普瑞森（terlipressin）。这种药物通过调节血管收缩，有助于改善肾功能，从而为肝移植（LT）提供桥梁。肝移植是治疗严重肝衰竭的唯一根治性手段，然而，由于 HRS-AKI 患者的病情通常非常严重，其对治疗的反应也存在差异。因此，确定哪些患者能够从特利普瑞森治疗中获益，是临床实践中的一个重要问题。

在 CONFIRM 临床试验中，特利普瑞森被证明可以显著提高 HRS-AKI 患者的肾功能恢复率。然而，该试验也指出，某些患者在接受特利普瑞森治疗后，可能会出现严重的不良反应，如呼吸衰竭，尤其是在那些伴有急性-on-慢性肝衰竭（ACLF）3 期或血清肌酐（SCr）水平高于 5 mg/dL 的患者中。基于这些发现，FDA 在其药品标签中特别指出，特利普瑞森在这些患者群体中风险较高，且疗效有限。

为了进一步评估特利普瑞森在特定患者群体中的疗效与安全性，研究人员对 CONFIRM 试验中的子集进行了回顾性分析。该子集包括那些在基线时没有 ACLF 3 期或 SCr ≥ 5 mg/dL 的患者。这项分析旨在探讨特利普瑞森在这些患者中是否能够带来更好的临床效果，同时避免其潜在的不良反应。研究结果显示，特利普瑞森组的 HRS 反转率显著高于安慰剂组，达到 43%（60/141），而安慰剂组仅为 17%（13/75），这一差异具有统计学意义（p < 0.001）。此外，特利普瑞森还显著降低了血清肌酐水平，并提高了血清钠浓度，这些指标的变化提示其对肾功能的改善作用。

尽管特利普瑞森对肾功能的改善效果显著，但其对肝移植率的影响却并不明显。在研究期间，两组的肝移植发生率相似，这表明特利普瑞森可能在一定程度上提高了患者对肝移植的适应性，但并未直接导致更高的移植需求。同时，90 天的总体生存率在两组之间也无显著差异，这一结果为特利普瑞森的使用提供了更多支持。特别是在呼吸衰竭方面，特利普瑞森组的不良事件发生率（11%）与安慰剂组（7%）相比并未显著增加，这表明在特定患者群体中，特利普瑞森可能不会带来额外的呼吸系统风险。

此外，研究还发现，特利普瑞森在改善肾功能的同时，有助于降低血清肌酐水平，并且在治疗过程中，MELD（终末期肝病模型）评分的下降也更为明显。MELD 评分是评估肝病严重程度和肝移植优先级的重要工具，而特利普瑞森对 MELD 评分的改善可能反映了其对整体病情的积极影响。同时，研究还发现，特利普瑞森对血清钠水平的提升作用更为显著，这可能有助于缓解与肝硬化相关的低钠血症问题。

值得注意的是，研究中还评估了肾替代治疗（RRT）的需求情况。尽管特利普瑞森组在 RRT 需求方面与安慰剂组相比没有显著差异，但 RRT-free 生存时间在特利普瑞森组中明显延长，这表明特利普瑞森可能有助于减少对 RRT 的依赖，从而提高患者的生活质量。同时，对于那些接受肝移植的患者，特利普瑞森的使用并未增加 RRT 的需求，这表明其在肝移植前后的治疗效果可能具有一定的延续性。

研究还强调了特利普瑞森在特定患者中的应用价值。对于那些在基线时没有 ACLF 3 期或 SCr ≥ 5 mg/dL 的患者，特利普瑞森能够显著提高 HRS 反转率，并且不会显著增加呼吸衰竭的风险。这表明，在临床实践中，特利普瑞森的使用应基于对患者病情的准确评估，以确保其治疗效果的最大化，并减少不必要的副作用。

此外，研究中提到的患者选择和治疗策略，对于改善 HRS-AKI 的预后具有重要意义。通过早期诊断和治疗，可以提高特利普瑞森的疗效，并减少其不良反应的发生。因此，未来的研究和临床实践应更加注重对 HRS-AKI 患者进行分层管理，以确保特利普瑞森的使用更加精准和有效。

总体而言，这项回顾性分析为特利普瑞森在特定患者群体中的应用提供了重要的证据支持。它不仅证实了特利普瑞森在改善肾功能方面的有效性，还表明其在某些情况下不会增加呼吸衰竭的风险。这为临床医生在选择治疗方案时提供了更明确的指导，特别是在那些病情较轻或处于早期阶段的 HRS-AKI 患者中。同时，这项研究也提醒我们，对于某些高风险患者群体，特利普瑞森的使用应更加谨慎，以避免可能的不良后果。