《Resuscitation》：Severe intracranial hemorrhage or ischemia associated with unfavorable outcomes after pediatric in-hospital cardiac arrest
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儿童住院性心脏骤停后严重颅内出血或缺血与神经预后关联分析，采用回顾性队列研究。结果显示，180例接受头CT扫描患者中73例（40.5%）存在严重出血或缺血，此类患者心肺复苏时间更长、药物使用更频繁、乳酸水平更高，其中56%预后不良但21%仍保持良好神经功能。结论强调神经影像学需结合临床综合评估预后。
Natalie L Ullman | Ron W Reeder | Alexis Topjian | Ryan W Morgan | Robert A Berg | Vinay M Nadkarni | Chella A Palmer | Robert M Sutton | Craig A Press | Matthew P Kirschen
宾夕法尼亚大学费城儿童医院神经科，美国宾夕法尼亚州费城
摘要
目的
描述儿童住院期间心脏骤停（IHCA）后严重颅内出血或缺血与临床结果之间的关联。
研究设计：回顾性队列研究
研究环境：参与ICU-RESUS（NCT02837497）试验的ICU
研究对象：在IHCA后循环恢复并接受心脏骤停后7天内进行头部计算机断层扫描（CT）的儿童患者
干预措施：无
测量指标和主要结果：根据CT扫描结果对是否存在缺血和出血进行分类。主要暴露因素为严重颅内出血或缺血，主要结局为不良神经学结果（定义为死亡或儿童脑功能评分（PCPC）较基线下降≥1级，导致出院时评分为PCPC 4-5级）。在ICU-RESUS的1000名循环恢复的患者中，有180人接受了CT检查，其中73人（40.5%）存在严重出血或缺血。与无严重出血或缺血的患者相比，这些患者的心肺复苏（CPR）持续时间更长（33 [8-50]分钟 vs 12 [5-31]分钟，p<0.001），使用肾上腺素剂量更多（5 [2-14.5剂 vs 3 [2-8.5剂，p=0.031]），更常接受电击CPR（59% vs 39%，p=0.010），术后乳酸水平更高（mmol/L：14.1 [9.3-19.6] vs 10.5 [6.3-15.3]，p=0.018），术后pH值更低（7.1 [7-7.3] vs 7.2 [7.1-7.3]，p=0.003）。严重出血或缺血的患者中，不良结局的比例更高（56% vs 21%，p<0.001）。所有7名同时存在严重出血和缺血的患者均死亡。
结论
心脏骤停后7天内头部CT显示严重颅内出血或缺血与不良结局相关，所有这些患者均死亡。然而，严重出血或缺血并不总是预示不良预后的特征，因为部分患者仍能获得良好的神经学结果。神经影像学发现应结合患者的其他临床情况综合考虑，而不能单独判断。
引言
据估计，美国每年有超过15,000名住院儿童发生心脏骤停（IHCA），其中绝大多数发生在重症监护病房（ICU）[1],[2]。与院外心脏骤停（OHCA）相比，IHCA患者通常能被迅速识别并由专业人员进行即时复苏。尽管如此，许多患者仍无法存活至出院，而存活的患者往往会有持续的神经功能缺损[3],[4]。
心脏骤停后常进行神经影像学检查以评估其神经学原因[5]。这些检查也用于评估心脏骤停后的新发或进展性脑损伤，尤其是在患者的神经检查、癫痫发作或其他神经监测指标发生变化时。神经影像学结果可用于医疗决策和与家属的预后讨论，因为它们可以反映心脏骤停引起的脑损伤程度和严重性。以往的回顾性研究主要针对OHCA患者，发现灰质和白质分化丧失、脑沟和脑基底池消失以及较大范围的缺血与不良结局和死亡相关[6],[7],[8],[9]。关于儿童IHCA后CT结果与结局之间关联的数据较为有限。此外，IHCA主要发生在ICU患者中，且常与休克或呼吸衰竭等基础疾病的进展相关，这些患者发生颅内病变（包括出血和缺血）的风险更高[10]。
本研究是对ICU-RESUS试验的二次分析，该试验是一项多中心研究，旨在评估在心肺复苏（CPR）培训和总结中强调患者生理状态的干预措施是否能改善儿童IHCA后的结局[11]。本研究的主要目的是评估心脏骤停后7天内头部CT显示的严重颅内出血或缺血与神经学结果之间的关联。我们假设，在接受CT检查的患者中，严重出血或缺血的存在与不良神经学结果相关。次要目标包括：1）分别评估严重出血和轻度出血/缺血与结局的关联；2）探讨有无不良结局的严重出血/缺血患者之间的临床特征差异；3）评估临床特征与严重出血/缺血存在之间的关联。
方法
研究对象：纳入ICU-RESUS试验的患者。仅纳入首次发生心脏骤停的患者，排除未恢复循环的患者，不排除存在基础神经系统疾病的患者。犹他大学的机构审查委员会（IRB）作为唯一审查机构批准了该研究（ID：00093320），并免除了家长同意的要求。
ICU-RESUS试验：我们对ICU-RESUS试验进行了二次分析。
结果
在1000名循环恢复的ICU-RESUS患者中，有180名（18%）在心脏骤停后7天内至少接受了一次CT检查。接受CT检查的患者通常年龄较大，基线PCPC评分较高，CPR持续时间较长[5]。在180名接受CT检查的患者中，73人（41%）存在严重颅内出血或缺血。
讨论
在大量心脏骤停后患者中，我们发现术后CT显示严重出血或缺血与不良神经学结果相关。然而，值得注意的是，这些严重病变的患者并非全部预后不良，23%的患者存活，21%的患者神经学结果良好。即使在存在严重出血或缺血的情况下，某些患者的预后仍然较好。
结论
心脏骤停后7天内头部CT显示严重出血或缺血与不良结局相关。然而，严重出血或缺血并不总是预示不良预后的特征，因为部分患者仍能获得良好的神经学结果。神经影像学发现不应单独用于预测结局，而应结合患者其他临床信息和脑损伤的严重程度指标进行综合评估。
作者贡献声明
Natalie L Ullman：撰写初稿、项目管理、方法学设计、数据整理、概念构思
Ron W Reeder：撰写、审稿与编辑、方法学设计、数据分析
Alexis Topjian：撰写、审稿与编辑、监督、方法学设计、数据分析
Ryan W Morgan：撰写、审稿与编辑、监督、方法学设计、数据分析
Robert A Berg：撰写、审稿与编辑、监督、方法学设计、数据分析
Vinay M Nadkarni：撰写
利益冲突声明
Alexis Topjian是《Resuscitation》杂志的编委会成员。
致谢
我们感谢参与ICU-RESUS研究的患者及其家属。除了作者外，ICU-RESUS和CPCCRN研究团队还包括：Tageldin Ahmed、Michael J Bell、Robert Bishop、Matthew Bochkoris、Candice Burns、Joseph A Carcillo、Todd C Carpenter、J Michael Dean、J Wesley Diddle、Myke Federman、Richard Fernandez、Ericka L Fink、Deborah Franzon、Aisha H Frazier、Stuart H Friess、Kathryn Graham、Mark Hall、David A Hehir、Christopher M Horvat、Leanna L Huard、Todd J
