神经内分泌肿瘤的管理：是取得了显著进展，还是只是在缓慢前行？

《JCO Oncology Practice》：Management of Neuroendocrine Tumors: Making Strides or Inching Forward?

神经内分泌肿瘤（NETs）发病率因影像技术进步和临床意识提高而上升，但诊断延迟普遍存在，影响预后。SSTR-PET是核心诊断工具，但受限于放射示踪剂半衰期，且放射ligand治疗（RLT）和cabozantinib的推广不均衡，少数族裔及偏远地区患者可及性不足，需通过多学科协作、远程医疗和资源分配优化提升整体治疗可及性。

　　

尽管从历史上看神经内分泌肿瘤（NETs）较为罕见，但由于影像学、内镜技术的进步以及临床意识的提高，过去几十年来全球范围内NETs的发病率和患病率一直在上升。¹然而，NETs的管理仍然是一个持续的挑战。NETs患者在治疗的每一个阶段都面临障碍——从诊断到治疗——尤其是那些居住在远离学术中心或无法获得多学科团队支持的患者。

正如Lewis等人在《Journal of Oncology Practice》这篇文章中所讨论的，^{2NETs患者面临的最严重问题之一是诊断延迟，无论是在美国还是全球范围内，这一延迟时间都接近5年。这导致了患者的情绪困扰、疾病进展、治疗开始时间的推迟以及对医疗系统的不信任。正如预期的那样，转移性疾病的预后明显比局部性疾病差。}

在NETs的治疗中选择合适的影像学检查方法非常复杂。计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和正电子发射断层扫描（PET）都发挥着作用，具体取决于肿瘤的级别、起源部位、功能状态和分期。生长抑素受体（SSTR）PET扫描（如使用Ga-68 DOTATATE和Cu-64 DOTATATE）不仅是NETs评估和管理的核心，也是治疗的关键。这些扫描可以确定患者是否适合接受SSTR靶向治疗，包括生长抑素类似物和放射配体疗法（RLT）。当第一种SSTR PET扫描在2016年获得批准时，其前身111In-五肽酸闪烁扫描（Octreoscan）立即过时了。尽管SSTR PET扫描具有明显的临床优势，但由于放射性示踪剂的半衰期较短且生产困难，其应用仍然受到限制。³

较少见的情况下，对于那些分级较高或病情进展较快的NETs，氟脱氧葡萄糖（FDG）PET扫描也可能发挥作用。然而，关于何时进行FDG PET扫描的指南并不明确。实际上，这一决定是基于对诊断结果的临床判断做出的。这种不确定性可能导致影像学检查的过度使用或使用不足，并可能导致肿瘤分类错误。了解在疾病的不同阶段哪种影像学检查方法最能提供有用的信息是困难的，而这不确定性可能会导致准确诊断和治疗的延迟。

由于NETs的多样性，需要采取一种个性化的治疗方案，考虑肿瘤生物学特性、临床行为和患者的具体因素。对于局部性疾病，手术切除仍然是主要的治疗方法，通常不推荐辅助治疗。在转移性疾病的情况下，确定哪些患者可以从针对肝脏的疗法中受益需要肿瘤科、核医学科、放射科和介入放射科医生组成的多学科团队进行讨论并协调治疗。肿瘤负荷较高、肿瘤体积较大、分级较高或有症状的患者可以从全身性治疗中受益，但确定最佳治疗顺序非常复杂，需要根据每个患者的合并症和目标进行个性化调整。

像镥-177 DOTATATE这样的RLT（放射配体疗法）的出现彻底改变了SSTR阳性肿瘤患者的治疗格局，显著提高了无进展生存期和症状控制效果。在这篇文章中，Lewis等人^{2详细回顾了临床试验和真实世界研究中的疗效和安全性数据。此外，他们强调了NETs新治疗方法中生活质量（QoL）数据的重要性。许多NETs患者长期受到身体和心理症状的困扰。临床试验中的生活质量结果有助于个性化治疗选择，从而实现对患者的全面治疗而不仅仅是针对疾病本身。正如Lewis等人2所指出的，患者对治疗目标的看法至关重要——在全球调查中，大多数患者更看重生活质量而非生存时间。在同一项调查中，患者希望获得更多的NETs专科中心、多学科团队的支持和更多的治疗选择。目前美国大约有440个RLT治疗机构，比过去几年有所增加，但这些机构主要集中在大城市和学术机构中，与SSTR PET扫描的情况类似。4居住在农村或医疗资源匮乏地区的患者面临巨大的后勤挑战，他们需要长途跋涉、寻找临时住所，并平衡工作与家庭的时间。对一些人来说，克服这些障碍是不可能的。}

NETs的II期和III期临床试验取得了令人兴奋的进展，使得RLT和卡博赞替尼（cabozantinib）等治疗方法获得批准。这一快速发展的趋势仍在继续，当前的临床试验正在评估α发射体这种有前景的RLT类型以及治疗的序贯使用。然而，如果不能在主要学术中心之外实现公平的医疗资源分配，这些新型治疗方法只能惠及部分患者。Lewis等人^{2还指出了少数族裔NETs患者在治疗方面的差异，许多这类患者在较晚阶段才被诊断出来，并且获得治疗的机会有限。在NETTER-2研究中，只有2%的患者是黑人，尽管他们在NETs患者中占比达到13%；NETTER-1研究的数据中并未包含种族信息。1,5,6将更多少数族裔和社区医疗机构纳入临床试验、利用远程医疗技术进行患者筛查以及增加针对NETs的研究资金，可以改善患者的就诊机会。患者权益组织也在提高公众意识方面发挥了作用，但还需要更系统的解决方案，以确保所有患者都能受益于这些先进的治疗方法。}

除了NETs的临床复杂性外，患者还面临着巨大的经济负担。作为一种罕见的癌症，NETs没有获得与常见恶性肿瘤相同的资金支持和公众关注。因此，用于患者支持、研究和治疗基础设施的资源相对较少。NETs患者的预期寿命可以从几年到十多年不等，这意味着治疗费用以及昂贵的辅助药物（如胰酶替代剂和特洛替斯坦）、影像学和实验室监测以及介入性治疗的成本都很高。经济负担不仅影响患者的生活质量，还影响他们对治疗的依从性、及时接受治疗的能力以及心理健康。社会工作者和患者协调员在帮助患者获取资源方面起着重要作用，但他们的服务覆盖范围因地区和机构而异。

过去十年，NETs患者的治疗取得了显著进展，但仅靠创新是不够的。Lewis等人^{2建议通过患者与医疗提供者之间的共同决策、在临床试验中评估生活质量以及为所有NETs患者提供专家护理来推进NETs的治疗。如果不努力解决这些结构性不平等问题，许多患者仍将无法得到适当的治疗。为了改善NETs患者的治疗效果，我们必须：（1）提高医疗提供者对NETs的认识，将其纳入慢性、不明原因症状的鉴别诊断中；（2）通过虚拟平台扩大多学科护理的覆盖范围；（3）在医疗资源不足的地区增加RLT的可用性，例如通过移动输液项目或卫星合作模式；（4）扩大临床试验的参与机会；（5）加强经济援助计划，并推动罕见病治疗的保险覆盖范围。无论地理位置、收入或诊断复杂性如何，所有患者都应该能够受益于这些现代进展。NETs治疗的未来必须更加个性化、可及且充满关怀。}