探索肝细胞癌的本地治疗选择

《ASCO Daily News》：Navigating Local Therapy Treatment Options for Hepatocellular Carcinoma

肝癌局部治疗选择受肿瘤特征、患者偏好及肝功能影响，存在手术、消融、TACE、Y90和SBRT等多种方案，但指南冲突、数据不足及机构差异导致决策复杂。

　　

要点：

• 对于肝细胞癌（HCC）患者来说，局部治疗的选择很多，但由于这些治疗方法的可获得性不稳定、实际疗效差异较大、指南中的推荐意见相互矛盾以及缺乏直接比较数据，因此在临床应用上存在挑战。
• 目前可用的局部治疗方法包括手术、消融治疗、经动脉放射栓塞（TARE）、经动脉化疗栓塞（TACE）和立体定向体部放射治疗（SBRT）；根据患者的具体临床情况，这些治疗方法中的任何一种都可能有效。
• 影响HCC治疗决策的因素包括肿瘤特征（如大小、数量）、患者偏好（如非侵入性与侵入性治疗方式、单次治疗与多次治疗）以及患者的整体肝脏状况。

问题：如何为HCC患者选择合适的局部治疗方法？

答案：任何参加过HCC治疗讨论会的人都会知道，这些讨论从来都不简单，尤其是在选择局部治疗方案时常常存在争议。这一决策面临多重挑战：(1) 对于每种临床情况都有多种批准的治疗方法；(2) 这些治疗方法的可用性不稳定；(3) 治疗效果可能因操作者而异，并且可能低于已发表的数据；(4) 不同指南之间的建议不一致；(5) 随时间推移，各医疗机构的治疗偏好也会固定下来；(6) 比较不同局部治疗方法的随机对照数据非常有限。

考虑到这些因素，我们旨在提供一个框架来指导HCC患者的局部治疗决策，具体内容如下表所示。表格的上半部分列出了几种常见的临床情况，“是”表示这些情况适合采用相应的局部治疗方法。在大多数情况下，根据现有数据并结合全球实践模式，会提供多种治疗选择。为了使建议更加个性化，表格的下半部分还考虑了患者的个人偏好等因素。加号（+）表示支持某种局部治疗方法，减号（?）则表示相对禁忌症。

手术

手术一直是HCC的金标准治疗方法，传统上适用于没有并发症的孤立性可切除肿瘤患者。然而，对于有多个肿瘤的患者，建议进行移植手术，以同时处理可见的肿瘤和存在风险的肝脏组织。近年来，越来越多的证据表明，即使患者有多发肿瘤或远端血管受累，手术也是安全且有效的；到2025年，这些情况已不再是手术的绝对禁忌症。此外，与普遍看法不同，只要估计的剩余肝脏功能超过30%（肝硬化患者为40%），肿瘤大小并不是手术的绝对限制因素。临床上，门脉高压（以血小板计数<75,000为标志）仍然是手术的禁忌症。

消融治疗

对于直径小于3厘米的肿瘤，消融治疗可以实现较高的局部控制率（>90%），在无法进行手术的情况下，消融治疗是小型HCC的推荐替代方案。¹ 在各种消融技术中（射频消融、微波消融、冷冻消融），微波消融的成功率最高且毒性最低。在美国，这种治疗需要全身麻醉。对于较大的肿瘤，消融效果会降低。除了肿瘤大小外，主要的限制因素还包括经皮操作难度和影像学上的观察难度，例如膈肌附近、靠近胆管的肿瘤（术后感染、胆汁囊肿）以及包膜下肿瘤（破裂/出血）等位置。

钇-90/经动脉放射栓塞（TARE）

历史上，钇-90（Y90）是作为姑息性治疗应用于整个肝叶，但现在它被用于有治愈目的的选择性区域治疗。在美国，Y90是目前最常用的非手术治疗方法，用于为移植手术做准备或降低肿瘤分期；它也用于根治性局部治疗。² 治疗过程中患者需要保持清醒状态，并且技术可行性依赖于血管造影。Y90的主要禁忌症是肺部受到过量辐射（>30 Gy）。近年来，技术和影像学的发展使得剂量规划更加精确，因为Y90是一种低能量的放射源。Y90特别适用于单灶性或多灶性肿瘤局限于某一肝段的情况，可以通过血管造影对整个肝段进行消融，从而处理可见和不可见的肿瘤（即放射段切除术）。对于较大肿瘤或多肝段受累的情况，Y90的应用难度较大，但通过血管造影确认后仍有可能适用。个性化剂量计算进一步拓宽了适用范围。

经动脉化疗栓塞（TACE）

TACE是首个在随机对照试验中显示出生存益处的非手术治疗方法。³ 在美国，由于TACE的疗效较低且毒性较高，许多医疗机构已将其替换为TARE。^4,5 尽管如此，TACE仍然是全球公认的金标准治疗方法，许多已完成或正在进行的研究（尤其是针对中期HCC的系统性/局部联合治疗试验）仍将其作为主要局部治疗手段。因此，我们在表格中将其列为多数情况的治疗选项，尽管在许多机构中它已不再是首选。不过，在血管造影显示Y90应用受限的情况下，可以使用TACE（其使用的颗粒较大）。对于即将接受移植的患者，如果担心手术会对受照射组织造成影响，TACE也可以作为一种临时措施。相比Y90，TACE的治疗成本更低，且某些保险政策可能仅覆盖TACE费用；因此，对于某些患者来说，TACE是一个实际可行的选择。

立体定向体部放射治疗（SBRT）

SBRT是一种非侵入性消融技术，在HCC治疗指南中的推荐情况一直不稳定。随着越来越多的证据证明其疗效和安全性，SBRT在越来越多的临床情况下被视为优选方案。特别是RTOG-1112试验显示，SBRT能够显著延长无进展生存期，并可能提高总体生存期（超过3个月），尽管这一结果未达到统计学显著性。值得注意的是，该研究中肿瘤中位大小为7.4厘米，74%的肿瘤伴有大血管侵犯，局部控制率为75%；因此，在具有这些晚期临床特征的病例中，SBRT有充分的证据支持其使用。⁶ 该研究的局限性在于对照组使用了索拉非尼，而索拉非尼的疗效较低，目前已不再是标准治疗手段。最近启动的NRG-GI012（NCT07166406）临床试验采用了免疫疗法组合，针对有血管侵犯的患者群体，结果显示SBRT带来了额外益处。对于直径小于3厘米的小肿瘤，SBRT也能实现类似的较高控制率；一项随机对照试验比较了SBRT与射频消融在复发性肿瘤（<5厘米）中的疗效，结果显示SBRT的局部控制率更高，尤其是对于<2厘米的肿瘤；不过该研究的批评意见在于使用了射频消融而非微波消融，并且所有肿瘤都经过了之前的治疗。⁷ SBRT的相对禁忌症是肿瘤靠近胃或小肠，但借助自适应放疗和MRI引导等新技术，可以减小计划剂量误差，从而安全有效地治疗这些肿瘤。

在HCC治疗中选择合适的局部治疗方法可能具有挑战性。然而，临床医生只要保持开放的心态并综合现有数据，就能为患者制定最符合其临床情况和价值观的治疗方案。