AAV9基因疗法TN-201首次用于MYBPC3相关肥厚型心肌病的人体研究显示积极结果

《Cardiovascular Research》：First-in-human study of TN-201, an AAV9 gene replacement therapy in MYBPC3-associated hypertrophic cardiomyopathy: initial safety, pharmacodynamic, and imaging results from MyPEAK-1

本研究针对MYBPC3相关肥厚型心肌病（HCM）这一缺乏有效治疗方案的疾病，开展了首次人体试验MyPEAK-1，评估AAV9基因替代疗法TN-201的安全性与有效性。结果显示，单次给药后心肌肌球蛋白结合蛋白C（MyBP-C）水平提升，心脏生物标志物改善，左心室肥厚指标减轻，且安全性良好，为基因治疗靶向遗传性心肌病奠定了重要基础。

　　

肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM）是一种常见的心肌遗传性疾病，其特征是心肌异常肥厚，可导致心力衰竭、心律失常甚至猝死。其中，由MYBPC3基因致病性/可能致病性（P/LP）变异引起的HCM占据了相当比例。MYBPC3基因编码心肌肌球蛋白结合蛋白C（MyBP-C），该蛋白在调节心脏收缩和舒张过程中起着关键作用，通过调节肌动蛋白-肌球蛋白横桥的形成，并整合β-肾上腺素能信号来匹配循环需求。MYBPC3变异导致MyBP-C蛋白水平不足，与基因阴性HCM患者相比，其预后更差，凸显了对有效疗法的迫切需求。尤其值得注意的是，约70%的HCM患者为非梗阻性HCM（nHCM），目前尚无获批的疗法，针对症状性nHCM的最大规模临床试验也未达到其主要终点。因此，开发能够从根本上解决病因的创新疗法至关重要。

在此背景下，TN-201作为一种基于腺相关病毒血清型9（Adeno-associated virus serotype 9, AAV9）的基因替代疗法应运而生。临床前研究表明，TN-201能在小鼠模型中增加MyBP-C水平、改善心脏功能并延长生存期，并在人源诱导多能干细胞来源的心肌细胞（hiPSC-CMs）中纠正钙处理异常和舒张缺陷。为了评估其在人体中的安全性和有效性，研究人员开展了名为MyPEAK-1（NCT05836259）的首次人体（First-in-human）试验。这项1b/2期、多中心、开放标签、剂量递增试验旨在评估TN-201在有症状的MYBPC3相关HCM成人患者中的表现。该研究招募了18-75岁、携带MYBPC3截短变异、抗AAV9中和抗体滴度≤1:40、左心室壁厚度≥15 mm、左心室射血分数（LVEF）≥45%、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级II/III级且NT-proBNP≥160 pg/mL的患者。研究分为两个队列，分别接受3E13载体基因组/千克体重（vg/kg）（队列1）或6E13 vg/kg（队列2）的TN-201单次给药。为管理潜在的免疫反应，所有患者均接受了预防性免疫抑制治疗（泼尼松和西罗莫司）。研究的主要目标是评估TN-201至52周的安全性，探索性疗效终点包括心肌活检中TN-201载体基因组（DNA）、信使核糖核酸（mRNA）和MyBP-C蛋白水平的变化，以及血清生物标志物（NT-proBNP, hs-cTnl）和超声心动图参数（左心室质量、室壁厚度、LVEF）的变化。

研究人员采用了多项关键技术方法来评估TN-201的疗效和安全性。研究纳入了来自三个医疗中心的症状性MYBPC3相关HCM成年患者（队列1和队列2各3名）。通过连续的心内膜心肌活检，利用液滴数字PCR（ddPCR）定量TN-201载体基因组（DNA），通过逆转录定量PCR（RT-qPCR）检测转基因mRNA表达，并采用液相色谱-串联质谱法（LC-TMS）精确测量MyBP-C蛋白水平。独立的核心实验室负责分析安全性实验室评估、心脏生物标志物（NT-proBNP和hs-cTnl）以及超声心动图测量数据（包括左心室后壁厚度和左心室质量指数LVMI）。免疫抑制方案（泼尼松和西罗莫司）的使用和调整也得到了详细记录和分析。

结果

安全性与免疫抑制管理

TN-201在两种剂量下均表现出良好的耐受性。最常见的治疗相关不良事件是轻度至中度的转氨酶升高（队列1有3名患者出现5次事件，队列1出现1次），均为可逆性且无症状。有两例治疗相关的严重不良事件（队列1的2级肝酶升高和队列2的1级无症状补体sC5b-9升高），均得到有效解决。未发生与LVEF下降、临床心肌炎、室性心律失常、研究中断或死亡相关的AE。根据队列1的经验，对免疫抑制方案进行了调整，使得队列2患者尽管接受了更高剂量的TN-201，但其皮质类固醇的使用持续时间和累积剂量均显著低于队列1。

心肌MyBP-C蛋白表达

对所有患者的心肌活检分析显示，TN-201给药后MyBP-C水平增加。队列1患者从首次活检（患者3为基线，患者1和2为第8周）到第52周，MyBP-C平均增加了4%。队列2中首位完成第12周活检的患者，其MyBP-C从基线增加了14%。LC-TMS分析显示表达的是全长MyBP-C，而非截短肽，支持单倍体不足是主要致病机制。在所有给药后的活检中均检测到了TN-201的DNA（队列1第8周为2.1 vg/二倍体基因组，队列2第12周为4.7）和mRNA，这支持了观察到的MyBP-C水平增加。

心脏生物标志物变化

队列1所有患者基线时异常升高的hs-cTnl在其最近一次访视时下降了高达74%（绝对变化-19至-39 ng/L），其中一名队列2患者在第26周时仍保持在正常范围内。NT-proBNP水平在TN-201给药后26周内因泼尼松相关的液体潴留而普遍升高，但在泼尼松减量完成后，多数患者回落到基线或略有下降水平。

超声心动图指标改善

所有队列1患者的左心室后壁厚度至第52周均有减少，幅度在21%至39%之间（绝对变化-2.6至-4.2 mm），其中两名患者的厚度恢复到健康成人正常范围。队列2一名患者在第26周时厚度也略有下降。在队列1的三名患者中，有两名患者的左心室质量指数（LVMI）至第52周下降了超过10%（绝对变化分别为-13和-39 g/m2），队列2一名患者保持稳定。

讨论与结论

MyPEAK-1研究的初步结果表明，单次静脉输注TN-201在症状性MYBPC3相关HCM患者中具有良好的安全性和耐受性。通过调整免疫监测和抑制方案，成功管理了潜在的免疫原性，即使在更高剂量下也缩短了免疫抑制时间。研究观察到了令人鼓舞的疗效信号：心肌内MyBP-C蛋白水平增加，表明基因替代成功；血清心肌损伤标志物hs-cTnl降低，提示心肌细胞应激减轻；左心室后壁厚度和LVMI的减少，表明病理性心肌肥厚得到逆转或稳定。这些变化具有重要的临床意义，因为升高的hs-cTnl和左心室后壁厚度分别是HCM患者心血管不良事件和死亡的独立预测因子。

综上所述，这项首次人体研究表明，TN-201作为一种针对MYBPC3相关HCM的AAV9基因替代疗法，能够安全地递送转基因，增加心肌MyBP-C表达，并伴随心脏生物标志物改善和左心室肥厚减轻。这些结果为TN-201在治疗MYBPC3相关HCM方面的进一步临床评估提供了有力支持，标志着针对遗传性心肌病的基因治疗迈出了关键一步。当然，本研究作为开放标签试验，仍需更长时间的随访来评估疗效的持久性和临床获益。