亚太玻璃体视网膜学会（APVRS）、亚太眼科教授学会（AAPPO）和国际视网膜学会（ARI）关于增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）管理的国际共识和指南

《Asia-Pacific Journal of Ophthalmology》：International consensuses and guidelines on management of proliferative diabetic retinopathy (PDR) by the Asia-Pacific Vitreo-retina Society (APVRS), the Academy of Asia-Pacific Professors of Ophthalmology (AAPPO) and the Academia Retina Internationalis (ARI)

本文由亚洲-太平洋视网膜学会等机构组织国际专家小组，通过德尔菲法对增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的管理达成28项共识，涉及诊断技术（如简化分类系统、FFA/UWFA）、筛查策略（固定间隔与风险基线）、激光治疗（标准与靶向PRP、亚阈值激光）、抗VEGF药物、玻璃体切除术相关技术（ILM剥离、引流视网膜切孔）及糖皮质激素应用等，同时明确争议点如PRP与抗VEGF优先级、亚阈值激光长期疗效等。

　　糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy, DR）是全球工作年龄段人群视力丧失的主要原因之一，而增殖性糖尿病视网膜病变（Proliferative Diabetic Retinopathy, PDR）则代表了DR的最严重阶段，对视力构成重大威胁。PDR的治疗涉及多种方法，包括传统的激光光凝治疗和玻璃体切除术，以及新兴的抗血管内皮生长因子（Anti-VEGF）药物和玻璃体腔内类固醇治疗。尽管近年来在PDR的管理方面取得了显著进展，但在实际临床实践中，仍然存在诸多争议，这些争议主要集中在诊断技术的选择、筛查策略、激光治疗的适用范围、抗VEGF和类固醇的使用，以及手术技术的优化等方面。

PDR的诊断和评估方法经历了多次演变，从传统的ETDRS（Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study）分类系统，到更加简化的国际糖尿病视网膜病变分类（ICDR）和美国眼科学会（AAO）指南，再到现代的光学相干断层扫描血管成像（OCTA）和超广角荧光素眼底血管造影（UWFA）。ETDRS系统因其详细的分级标准和广泛的应用基础，仍然是临床试验中的金标准，但其复杂性限制了其在日常临床中的使用。相比之下，ICDR和AAO的简化系统在实际应用中更为便捷，特别是在远程医疗和人工智能辅助诊断的背景下。然而，这些简化系统可能无法提供与ETDRS相当的细节信息，特别是在评估疾病严重程度时。因此，专家们普遍认为，在日常临床实践中，应优先采用较新的简化系统，同时保留ETDRS作为临床研究和高级评估的参考。此外，OCTA和UWFA等现代影像技术在PDR的诊断中展现出更大的潜力，其非侵入性和高分辨率有助于早期发现微血管病变和血管新生，但目前仍需进一步研究以验证其与现有系统的整合效果。

在筛查策略方面，专家们对固定间隔筛查和基于风险因素的筛查方法持有不同意见。固定间隔筛查为所有糖尿病患者提供了统一的监测频率，有助于确保早期发现和及时干预，但可能造成医疗资源的浪费，特别是对于病情稳定的患者。而基于风险因素的筛查方法则更加个性化，能够根据患者的具体情况调整监测频率，从而提高效率和成本效益。然而，这种方法的实施需要更多的资源和培训，尤其是在缺乏持续医疗接触的地区。因此，专家们普遍认为，两种筛查方式各有优劣，应根据具体的医疗环境和患者需求进行选择。

激光治疗在PDR的管理中扮演着重要角色，尤其是全视网膜光凝（PRP）作为标准治疗方法，已有数十年的临床应用经验。然而，随着技术的进步，靶向视网膜光凝（TRP）逐渐受到关注，因其能够减少对健康组织的损伤，同时保持对病变区域的有效治疗。尽管TRP在某些研究中显示出与PRP相当甚至更优的治疗效果，但其应用仍受到设备可用性、技术难度和长期数据不足的限制。此外，关于在糖尿病性白内障手术前使用PRP以预防PDR进展的争议也一直存在，部分专家认为这有助于减少手术后DR的恶化风险，而另一些则认为这种做法缺乏足够的证据支持，特别是在患者具有高风险因素的情况下。

抗VEGF药物在PDR的治疗中同样扮演着重要角色，尤其是在需要玻璃体切除术（PPV）的病例中。研究表明，抗VEGF药物可以显著减少术中出血，提高手术视野清晰度，从而改善手术结果。然而，抗VEGF治疗也存在一些挑战，包括需要频繁注射、可能引发感染等并发症，以及在长期效果和成本效益方面的不确定性。尽管一些临床试验表明抗VEGF治疗在短期效果上优于PRP，但其长期疗效和安全性仍需进一步研究。此外，抗VEGF药物在处理糖尿病性新生血管性青光眼（NVI/NVG）方面也显示出一定的潜力，但在这些情况下的应用仍需更多数据支持。

在处理PDR相关并发症时，如糖尿病性黄斑水肿（DME）和牵引性视网膜脱离（TRD），玻璃体腔内类固醇（如曲安奈德和地塞米松植入物）也被广泛讨论。类固醇具有抗炎、抗新生血管形成和抗渗漏的特性，能够有效控制炎症反应，减少术后并发症，如再次玻璃体积血。然而，其使用也伴随着一些风险，如白内障形成和眼压升高，因此在临床实践中需谨慎评估其适用性。部分专家认为，类固醇在某些特定情况下（如抗VEGF治疗无效时）具有重要价值，而另一些则对其长期效果持保留态度。

在手术技术方面，专家们对是否应常规使用内部限制膜剥离（ILM peeling）和引流视网膜切开术（drainage retinotomy）存在分歧。ILM peeling在某些情况下可能有助于改善术后视力和减少再次形成视网膜膜的风险，但其对PDR的疗效仍需进一步验证。而引流视网膜切开术在没有视网膜裂孔的情况下可能有助于排出残留的视网膜下液，但其可能增加视网膜裂孔形成和视网膜前膜增生的风险，因此在常规手术中应谨慎使用。此外，关于是否应在没有视网膜裂孔的情况下使用填充物（如气体或硅油）以促进视网膜复位，专家们的意见也不尽相同，认为这在某些特定病例中可能是有益的，但需权衡其潜在的并发症。

总的来说，PDR的管理涉及多个方面的争议，这些争议反映了在治疗策略选择上的复杂性。专家们普遍认为，基于患者的个体情况，采用综合治疗方案是最佳选择。无论是传统的激光治疗还是新兴的抗VEGF药物，都应在严格评估患者病情的基础上进行选择。此外，随着医学影像技术和人工智能的不断发展，这些新技术在PDR诊断和管理中的应用前景广阔，但其在实际临床中的推广仍需克服技术和资源上的障碍。未来的临床研究和随机对照试验对于解决这些争议、优化治疗方案具有重要意义，同时也将推动PDR管理向更加个性化和高效的方向发展。