由亚太眼科教授学会（AAPPO）、亚太玻璃体视网膜学会（APVRS）、亚太眼部炎症与感染学会（APSOII）以及国际视网膜学会（ARI）共同制定的关于眼部贝赫切特病管理的国际共识和指南

《Asia-Pacific Journal of Ophthalmology》：International consensuses and guidelines on managing ocular Beh?et’s disease by the Academy of Asia-Pacific Professors of Ophthalmology (AAPPO), the Asia-Pacific Vitreo-retina Society (APVRS), the Asia-Pacific Society of Ocular Inflammation and Infection (APSOII), and the Academia Retina Internationalis (ARI)

Beh?et’s disease is a multisystem inflammatory disorder with significant ocular manifestations leading to vision loss. This international consensus outlines diagnostic criteria, highlights challenges in classification (autoimmune vs. autoinflammatory), and emphasizes the use of biologics (anti-TNF agents, IFN-α) for refractory cases. Special populations like孕妇 and pediatric patients require tailored approaches, while precision medicine and AI integration are proposed future directions. Key management principles include systemic immunosuppression for posterior involvement, avoiding corticosteroids as monotherapy, and regular monitoring. The paper aims to standardize protocols and improve outcomes across diverse populations.

　　
### 贝赫特病（Beh?et’s Disease）诊断与管理的国际专家共识解读

#### 一、贝赫特病的疾病特征与挑战
贝赫特病是一种以葡萄膜炎为特征的全身性炎症性疾病，可累及多系统，包括眼部、皮肤、血管和神经系统。其核心特征为反复发作的葡萄膜炎、皮肤溃疡及血管炎，具有显著的地区差异和临床表现多样性。尽管近年来生物制剂的引入显著改善了患者预后，但仍面临诸多挑战：

1. **诊断困难**：缺乏特异性生物标志物，诊断依赖临床标准（如ISG 1990和ICBD 2014），但标准间存在敏感性、特异性的争议，且不同地区临床表现差异大。
2. **治疗复杂性**：需联合使用局部和全身治疗，但不同免疫抑制剂（如甲氨蝶呤、环孢素）的疗效和副作用存在差异，生物制剂（如抗TNF-α）的使用需权衡感染风险与疗效。
3. **特殊人群管理**：儿童、孕妇及合并神经或血管并发症的患者，治疗需个体化，但相关研究数据有限。

#### 二、诊断争议与共识
1. **分类与命名争议**
- 贝赫特病是否属于自身免疫性疾病或自身炎症性疾病尚无定论，其免疫机制兼具Th1/Th17炎症通路激活和MHC-I分子（如HLA-B51）相关特征，可能属于“MHC-I疾病”。
- 是否应定义为“疾病谱系”而非单一疾病？专家认为需结合多种表型（如血管型、神经型）制定分层诊断标准。

2. **诊断标准优化**
- **ICBD 2014 vs ISG 1990**：ICBD通过积分制提高敏感性（94.8% vs 85%），但特异性降低（90.5% vs 96%）。专家建议在流行病学高发区采用ICBD，而低发区需结合临床判断。
- **儿童诊断标准**：2016年PEDBD提出需至少3项不同类别的表现（如口腔溃疡+皮肤病变+眼部病变），敏感性（73.5%）和特异性（97.7%）优于ISG标准。

3. **辅助诊断工具**
- **HLA-B51检测**：虽无法确诊，但阳性率在亚洲和地中海地区达40%-80%，可作为辅助诊断指标。需结合当地人群携带率评估特异性。
- **荧光血管造影（FFA）**：推荐用于评估周边视网膜血管炎，尤其在隐匿性微血管病变中具有重要价值。

#### 三、治疗争议与共识
1. **治疗策略分层**
- **一线治疗**：局部糖皮质激素（如0.1%地塞米松滴眼液）用于单纯性 anterior葡萄膜炎，需联合全身免疫抑制治疗（如阿扎西坦）控制后节炎症。
- **生物制剂适应症**：抗TNF-α（如阿达木单抗）和干扰素α（IFN-α）适用于中重度 posterior葡萄膜炎或难治性病例。研究显示生物制剂治疗眼表葡萄膜炎的缓解率达70%-80%。

2. **药物选择与时机**
- **传统免疫抑制剂**：甲氨蝶呤（MTX）和环孢素（CsA）需至少2年维持治疗以减少复发，但CsA可能诱发神经毒性（如脑膜刺激征）。
- **生物制剂优先使用场景**：对于威胁视力（如BRVO或CRVO）的急性发作，推荐直接使用生物制剂而非传统免疫抑制剂，以缩短治疗窗（从数周至数小时）。

3. **精准医学应用**
- **遗传分型**：HLA-B51阳性患者对TNF-α抑制剂响应率更高，但需结合其他易感基因（如IL23R、ERAP1）进行风险分层。
- **生物标志物指导**： aqueous humor中TNF-α和IL-17水平与疾病活动度正相关，可辅助选择抗TNF-α或IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗）。

#### 四、特殊人群管理
1. **儿童患者**
- 诊断需放宽标准，如口腔溃疡非必需（敏感度降低但特异性提高）。
- 治疗以TNF-α抑制剂（如英夫利昔单抗）和低剂量CsA为主，避免使用有明确致畸风险的药物（如MTX）。

2. **妊娠期管理**
- **安全性**：泼尼松龙和AZA在妊娠期是安全的，但需避免全身性糖皮质激素（如泼尼松龙>20mg/天）。
- **生物制剂选择**：阿达木单抗（不跨胎盘）和司库奇尤单抗（不激活补体）为更优选项，但需监测胎儿感染风险（如结核筛查）。

3. **神经-贝赫特综合征（NBD）**
- 与眼部受累共病时，视力预后更差（失明风险40% vs 25%）。
- 一线治疗为抗TNF-α（如英夫利昔单抗）联合糖皮质激素，难治病例可尝试IL-1拮抗剂（如阿那白滞素）。

#### 五、手术干预与围术期管理
1. **手术指征**
- **白内障**：建议在炎症稳定（≥3个月）后手术，术中使用抗炎药物（如地塞米松前房注入）。
- **视网膜脱离**：需优先控制炎症（如阿达木单抗注射）后行玻璃体切除术。

2. **围术期免疫抑制**
- 术前需维持免疫抑制状态（如CsA维持剂量+泼尼松龙负荷治疗）。
- 术后早期（≤1周）可短期使用糖皮质激素，但长期依赖生物制剂（如阿达木单抗）维持。

#### 六、未来研究方向
1. **精准治疗模型**：结合基因组学（如MHC-I分型）和生物标志物（如泪液TNF-α水平）制定个体化治疗方案。
2. **新型生物制剂开发**：针对IL-1（如卡那奴单抗）和IL-17（如司库奇尤单抗）的小分子抑制剂需进一步验证。
3. **AI辅助诊断**：基于OCT和FFA的AI算法可提高微血管病变检出率（如预测BRVO风险误差<5%）。

#### 七、临床实践要点
1. **诊断流程**
- 症状评分（如BOS24）结合影像学（FFA/OCT）排除其他疾病（如结核、HLA-B27相关葡萄膜炎）。
- 高危人群（如土耳其、日本）建议常规筛查HLA-B51。

2. **治疗决策树**
- **轻度 anterior葡萄膜炎**：局部激素+AZA。
- **中重度 posterior葡萄膜炎**：生物制剂（首选阿达木单抗）+ CsA/MTX。
- **难治性病例**：序贯使用IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗）或JAK抑制剂（如巴瑞替尼）。

3. **随访与监测**
- 每3个月评估疾病活动度（BDCAF评分）和FFA渗漏情况。
- 眼科-内科多学科协作（如每季度联合门诊）降低系统性并发症（如感染、高血压）风险。

#### 八、共识局限性
1. **地区差异未完全覆盖**：如中东地区血管炎占比高，而东亚以皮肤病变为主。
2. **生物制剂长期安全性待验证**：抗TNF-α治疗≥5年者的肿瘤风险增加（相对风险1.5-2.0）。
3. **儿童数据不足**：需更多前瞻性研究评估生物制剂在儿童中的长期影响。

#### 九、结论
本共识通过21国专家的德尔菲法达成89.9%的议题共识，核心贡献包括：
- 明确疾病分类为“MHC-I疾病谱”，需结合临床表型分层管理。
- 推荐生物制剂（如阿达木单抗）作为中重度炎症的一线治疗，减少糖皮质激素依赖。
- 建立儿童、妊娠期及神经受累患者的专项管理路径。

未来需通过多中心RCT（如国际BEh?et’s Ocular Trial, iBERT）进一步验证以下内容：
1. 精准医学模型（如基于HLA-B51亚型的生物制剂选择策略）。
2. 新型生物制剂（如IL-1R拮抗剂）的疗效和安全性。
3. 手术与免疫治疗的时序优化（如生物制剂使用是否可缩短至术前1个月）。