肾脏移植中管理下极动脉的最佳技术

《Asian Journal of Urology》：Optimal techniques for managing lower polar arteries in kidney transplantation

肾移植术中下极动脉（LPA）的解剖变异需精细处理。本研究回顾性分析43例LPA患者采用三种血管吻合技术（主肾动脉端侧吻合、下腹股沟动脉吻合、主肾动脉侧侧重建）的短期及长期效果。结果显示，三组术后肾功能（肌酐水平、肾小球滤过率）及1年移植存活率（100%、100%、94.5%）无显著差异，但侧侧重建组冷缺血时间最长（85分钟），并发生1例III-IV级并发症。结论强调个体化血管重建策略的重要性，根据术前影像评估及术中解剖决定术式，可平衡缺血时间与操作复杂度，优化移植预后。

　　肾脏移植作为终末期肾病（ESRD）的黄金标准治疗方式，相较于长期透析，不仅能够改善患者的生存率和生活质量，还能显著降低医疗负担。然而，肾脏血管解剖的变异，尤其是下极动脉（LPA）的存在，给手术带来了额外的挑战。LPA在肾脏供血中扮演重要角色，它不仅为肾脏的下极区域提供血液供应，还参与尿管的血流灌注，因此其处理方式直接影响移植后的肾功能和术后并发症的发生。本研究旨在比较三种处理LPA的外科技术，评估其在肾脏移植中的短期和长期效果，从而为临床实践提供更精确的指导。

在手术过程中，LPA的存在意味着需要更精细的血管吻合操作，以确保肾脏整体的血流灌注不受影响。不同技术的选择取决于LPA的直径、功能重要性以及其在肾脏中的位置。传统观点认为，对于直径较小的LPA（通常小于2毫米），可以直接结扎，而较大的LPA则需要进行吻合。然而，随着外科技术的进步，越来越多的证据表明，即使是较小的LPA，也应根据其功能重要性进行个体化处理，以避免尿管缺血或局部坏死的风险。因此，本研究通过回顾性队列分析，对三种LPA处理技术进行了系统比较，以期找到最优的处理方式。

研究选取了2012年至2024年间在国家科学手术中心进行肾脏移植的43名患者，其中所有患者均存在LPA。根据不同的吻合技术，患者被分为三组：第一组采用LPA与主肾动脉的端侧吻合；第二组将LPA与下腹壁动脉（IEA）进行吻合；第三组则采用主肾动脉与LPA之间的侧侧重建。这些技术的实施方式各有特点，例如端侧吻合能够将LPA直接连接到主肾动脉，从而确保血流畅通；而侧侧重建则需要将两个血管并行连接后再与受体血管吻合，这种方式可能更适用于血管直径差异较大的情况；与之相对，LPA与IEA的吻合则利用了IEA较大的管径，简化了手术步骤，同时避免了主肾动脉的额外重建。

在手术过程中，研究团队发现各组患者的基线肾功能和人口学特征（如年龄、性别、BMI）之间没有显著差异。然而，不同技术对冷缺血时间和手术操作时间的影响较为明显。第三组的冷缺血时间最长，可能与其复杂的侧侧重建过程有关，而第二组的受体阶段手术时间最长，原因在于需要进行两次血管吻合。尽管如此，术后并发症的发生率在各组之间并没有显著差异，只有第三组出现了一例III-IV级的并发症（大血肿需要手术引流）。这表明，虽然某些技术可能在操作过程中增加时间或风险，但总体上对术后恢复和长期预后的影响并不显著。

术后肾功能的评估是研究的核心内容之一。研究通过监测血清肌酐（Cr）和肾小球滤过率（GFR）的变化，评估了不同技术对肾功能恢复的影响。结果显示，术后5天、1个月和1年的Cr水平和GFR值在各组之间没有显著差异，说明这三种技术在肾功能恢复方面具有相似的效果。此外，初始肾功能（IGF）在各组中均表现良好，尽管第三组的延迟肾功能（DGF）发生率略高，但其原因可能与较长的冷缺血时间和复杂的血管重建有关，而非技术本身对肾功能的直接损害。值得注意的是，第三组中出现DGF的患者存在糖尿病和长期透析病史，这些因素可能在一定程度上影响了术后恢复过程。

从长期生存率来看，研究结果显示，第一组和第二组的1年移植物存活率均为100%，而第三组为94.5%。这表明，尽管第三组的冷缺血时间较长，但并未显著影响移植物的长期存活。患者整体的生存率在所有组别中均保持在100%，进一步说明这些技术在临床实践中是安全可行的。这一结果对于临床医生在面对复杂血管解剖时具有重要的指导意义，即在保证手术质量的前提下，不同技术的选择不会显著影响患者和移植物的长期预后。

研究的讨论部分进一步探讨了这些技术在临床实践中的应用价值。尽管存在一定的技术挑战，如冷缺血时间的延长和手术操作时间的增加，但这些因素并未对肾功能恢复和移植物存活率产生实质性影响。此外，研究还指出，术前影像学评估（如CT血管造影）对于确定LPA的直径和位置至关重要，因为这有助于外科医生选择最合适的吻合方式。通过精准的术前评估，可以减少不必要的手术步骤，从而缩短冷缺血时间，提高手术效率。

在讨论中还提到，虽然LPA的处理方式在一定程度上会影响手术的复杂性和时间，但所有技术在长期结果上均表现良好。这说明，只要外科医生能够熟练掌握这些技术，并在术前做好充分的准备，就能够有效应对LPA带来的挑战。此外，研究还强调了个体化手术策略的重要性，即根据患者的解剖特征和手术需求，选择最适合的吻合方式，以最大限度地减少缺血损伤和术后并发症的发生。

值得注意的是，尽管本研究的样本量相对较小，且为单中心回顾性研究，但其结果仍然具有一定的临床意义。研究团队指出，未来的多中心随机对照试验将有助于进一步验证这些技术的优劣，并探索更优化的手术策略。此外，研究还建议，延长随访时间，以评估这些技术的长期效果和潜在的晚期并发症，这对于全面了解不同技术的适用性和安全性至关重要。

从临床实践的角度来看，本研究的结果为肾脏移植手术中LPA的处理提供了重要的参考。无论是端侧吻合、侧侧重建还是与下腹壁动脉的吻合，这些技术都能够在保证肾功能的前提下，实现良好的手术效果。然而，不同技术对冷缺血时间和手术操作时间的影响可能需要在术前进行充分的评估和规划，以减少对移植物的潜在损伤。同时，术后并发症的监测和管理也是确保患者安全和移植物存活的关键环节。

总体而言，本研究通过系统比较三种处理LPA的外科技术，揭示了这些技术在肾脏移植中的应用价值。尽管存在一些技术差异，如冷缺血时间和手术操作时间，但这些差异并未显著影响术后肾功能和移植物存活率。因此，临床医生在面对LPA时，应根据患者的具体情况和手术需求，灵活选择最合适的处理方式，以实现最佳的移植效果。此外，随着外科技术的不断进步，未来的研究应进一步探索如何优化这些技术，提高手术的安全性和效率，从而改善终末期肾病患者的预后。