2025年困难气道协会关于成人意外困难气管插管管理的指南

《British Journal of Anaesthesia》：Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults

该研究通过系统综述和德尔菲专家共识，更新了气道管理指南，强调在困难气道管理中优先确保首次插管成功，采用连续供氧、波形二氧化碳监测、多学科协作及教育训练等措施，优化了从插管（Plan A）到紧急前颈气道（Plan D）的分级处理流程，并特别针对肥胖、生理性困难气道等复杂情况提出策略，同时推荐使用视频喉镜和第二代喉罩等设备，确保团队协作和规范培训。

　　本文详细阐述了针对成人气道管理的最新指南，旨在提升气管插管的有效性和安全性。这些指南由困难气道学会（DAS）组织专家团队，通过系统综述和三轮德尔菲（Delphi）方法，结合多学科专家意见，最终形成了专家共识的推荐建议。这些指南不仅涵盖气道评估、计划制定、药物选择、氧合技术、紧急气道管理等关键内容，还强调了多学科团队协作和持续教育的重要性。以下是对该指南的解读与分析。

### 气道管理的现状与挑战

自30多年前首次制定困难气道管理指南以来，气道管理的技术和方法经历了显著的发展。然而，尽管已有众多国际指南和标准，空气道和呼吸并发症仍然是围术期心脏骤停的重要原因。2015年发布的DAS指南强调了在失败时的管理，但随着临床实践和证据的不断演进，新的挑战也随之出现。例如，患者群体日益复杂，包括肥胖、高龄和生理上困难的气道管理患者，这些都增加了气道管理的难度。此外，一些新技术和工具的出现，如视频喉镜、第二代喉罩（SAD）和高流量鼻导管（HFNO），也为气道管理提供了新的选择。

### 气道评估与准备

气道评估是确保安全气道管理的基础。尽管已有多种床旁筛查方法，但其准确性有限，尤其是在识别困难气道方面。然而，某些测试如上唇咬合测试和患者病史（如睡眠呼吸暂停）可能具有更高的预测价值。评估过程中，识别患者是否存在生理困难气道（如低氧血症和肺部并发症）同样重要。此外，气道管理还应考虑患者的生理状态，如肥胖、高龄、手术紧急程度等。

为了更好地进行气道管理，推荐使用点对点超声波检查（point-of-care ultrasound）来识别喉部结构，例如环状软骨膜和声门位置。这不仅有助于提高气道管理的效率，还能减少不必要的气道创伤。对于肥胖患者，建议在头高体位下进行预氧合，以增加肺部容量并延长安全无呼吸时间。同时，考虑到这些患者的气道管理风险较高，建议早期使用第二代喉罩设备或进行清醒气管插管（ATI）。

### 气道管理的线性算法

为了应对突发的困难气道管理情况，DAS指南提出了一个线性算法，涵盖四个阶段（Plan A至Plan D）。Plan A是首选的气管插管方案，要求使用视频喉镜，并在首次尝试中成功插管并确认氧合（通过波形呼气末二氧化碳监测）。如果Plan A失败，应立即进入Plan B，即使用第二代喉罩设备进行通气。如果喉罩通气也不成功，则进入Plan C，即最后一次尝试面罩通气。如果所有尝试都失败，应立即进入Plan D，即紧急前颈气道（eFONA），包括环甲膜切开术或环状软骨切开术。

这一算法的核心在于确保在每次尝试中维持持续的氧合，并在失败时迅速过渡到下一个阶段。研究表明，减少气管插管的尝试次数和提高首次成功概率可以显著降低并发症风险。此外，团队协作和有效的沟通是实现这一目标的关键，特别是在复杂或紧急情况下。

### 麻醉药物与神经肌肉阻滞

在气管插管过程中，麻醉药物的选择和使用方式对气道管理的成功至关重要。虽然丙泊酚是目前最常用的诱导药物，但其可能导致血流动力学不稳定，尤其是在生理困难气道管理的情况下。因此，对于高风险患者，可能需要考虑其他替代药物，如依托咪酯或瑞米托品，以减少心血管副作用。

神经肌肉阻滞在气管插管和气道管理中起着重要作用。它不仅有助于改善面罩通气，还能提高气管插管的成功率。然而，神经肌肉阻滞的使用应遵循循证医学的原则，例如使用定量神经肌肉监测来确认充分的阻滞状态。此外，对于某些情况，如使用苏格ammadex逆转阻滞，可能需要调整药物选择。

### 氧合技术与持续监测

预氧合和无呼吸期间的氧合（apnoeic oxygenation）是减少气管插管期间低氧血症风险的重要措施。预氧合可以通过头高位和正压通气技术（如高流量鼻导管）来实现，以延长安全无呼吸时间。此外，波形呼气末二氧化碳监测（waveform capnography）是确认通气效果和排除食管插管的关键工具。它不仅提高了监测的准确性，还能够提供早期预警，防止严重后果的发生。

在气管插管过程中，持续监测是必要的。即使在插管成功后，也应保持监测以确保患者的氧合和通气状态稳定。此外，团队成员应具备识别和解释波形呼气末二氧化碳的能力，以便在出现异常时迅速采取行动。

### 紧急前颈气道（eFONA）

在所有其他气道管理方案均失败的情况下，紧急前颈气道（eFONA）成为最后的手段。这一技术要求在最佳颈后伸位下进行，并且必须在充分的神经肌肉阻滞状态下操作。eFONA的实施需要熟练的团队合作和明确的分工，包括主操作者、助手和氧气输送者。此外，应提前准备好eFONA工具包，并确保在需要时可以迅速使用。

尽管eFONA技术在临床上应用较少，但其重要性不容忽视。在某些情况下，如肥胖患者或生理困难气道，eFONA可能是唯一可行的选择。然而，由于缺乏高质量的临床研究数据，目前的指南更倾向于提供实用建议，而非严格的技术规范。例如，推荐使用垂直皮肤切口，因为这种方法在术前和术中都更易于定位环状软骨膜。

### 人类因素与团队协作

在气道管理过程中，人类因素和团队协作至关重要。研究表明，团队成员之间的沟通和协作可以显著提高气道管理的成功率。特别是在紧急情况下，团队成员应具备快速决策和明确分工的能力。此外，团队应定期进行模拟训练，以提高在高压环境下的反应能力。模拟训练不仅可以提高技术熟练度，还能促进团队成员之间的信任和协作。

气道管理中的团队协作还包括明确的职责分工。例如，在eFONA操作中，主操作者应专注于切开和置管，而助手应负责维持气道通畅和监测患者状态。此外，团队成员应具备识别和应对气道困难的能力，如通过使用特定的辅助工具或调整操作技术。

### 培训与教育

为了确保气道管理的高质量实施，持续的教育和培训是必不可少的。这不仅包括技术技能的提升，还涉及决策能力、沟通技巧和应对紧急情况的能力。指南强调，所有涉及气道管理的人员，包括麻醉师、外科医生和护理人员，都应接受相应的培训。此外，建议机构提供支持，以确保所有级别的人员都能参与和维持气道管理能力。

培训应包括多种形式，如模拟训练、实际操作练习和在线学习。随着技术的进步，例如人工智能在气道管理中的应用，未来的培训可能更加多样化。然而，当前仍需依靠传统的培训方法，如使用模拟人和虚拟教室，以确保技能的掌握和应用。

### 未来展望与技术发展

随着医学技术的不断进步，气道管理的未来将更加依赖先进的工具和方法。例如，视频喉镜和第二代喉罩设备的广泛应用，以及点对点超声波检查的普及，都可能提高气道管理的安全性和效率。此外，人工智能和新型设备的出现，如结合视频喉镜和内窥镜的多功能设备，也可能改变气道管理的实践方式。

同时，指南也指出了一些局限性，包括技术的不断演变、缺乏随机对照试验（RCT）支持、以及不同临床环境下的适用性差异。这些局限性要求在实施指南时，应结合具体情况和资源条件进行调整。特别是在资源有限的环境中，某些推荐可能无法完全实施，因此需要根据实际情况灵活应对。

### 结论

这些指南旨在为临床医生提供一个全面、实用的框架，以确保气道管理的安全和有效。它们强调在每次尝试中最大化成功的机会，而不是仅仅关注失败的预防和管理。通过系统的评估、准备、实施和回顾，这些指南希望能够改善患者的预后，减少气道相关并发症的发生。此外，指南还呼吁医疗机构和医生持续关注教育和培训，以适应不断变化的临床需求和技术发展。