基于地理流行病学的风险分层方法用于选择疟疾干预措施——以马里为例

《PLOS Global Public Health》：Geo-epidemiological risk stratification to select malaria interventions, case of Mali

地理流行病学视角下，马里通过整合2018-2022年75个卫生区的监测数据、气象及虫媒抗药性信息，运用混合方法（定性与定量）完成疟疾风险分层与干预措施优化。研究将全国划分为高、中、低及极低四个风险区，其中84%人口（约1.8亿）位于高、中风险区。基于此，确定55个高负担区重点实施季节性化学预防（SMC）、长效 insecticide 复合网（LLINs）大规模分发及疫苗试点，通过动态调整干预策略（如针对北部低风险区实施社区化间歇性预防治疗），实现资源精准配置。研究创新性地引入健康服务利用率修正病例数据，并通过多轮技术研讨会确保干预方案兼顾财政约束与实地可行性。

　　在马里，疟疾仍然是一个严重的公共卫生威胁，其发病率和死亡率均较高，分别达到37%和25%。为了更有效地应对这一挑战，马里政府制定了新的国家战略计划，其中一项关键措施是根据疟疾风险进行地理分层，以确定不同地区的疟疾传播特征，并选择最适合的干预措施。这项工作特别强调在资源有限的背景下，如何通过精准干预提高疟疾防控效率。研究覆盖了全国75个卫生区（HDs），时间跨度为2018年至2022年，并结合了全国范围内的寄生虫学和昆虫学调查数据，以更全面地评估疟疾传播模式。

疟疾风险分层的核心在于对疟疾传播强度和类型进行分类，从而为不同地区制定相应的干预策略。根据世界卫生组织（WHO）的疟疾消除框架，研究将疟疾传播分为四个层级：非常低、低、中等和高。研究结果显示，大多数卫生区（共54个）属于高或中等传播区域，这些区域覆盖了全国84%的人口，约1800万。这些区域主要位于马里的南部和中部地区，而北部地区则主要属于非常低传播区。通过这样的分层，研究人员能够更精准地确定哪些地区需要优先采取干预措施，比如季节性疟疾化学预防（SMC）、间歇性预防治疗（IPTp）以及针对儿童的蚊帐发放计划（LLINs）等。

在具体干预措施的选择上，研究提出了10种不同的干预包。其中，61个卫生区被纳入蚊帐大规模发放计划，57个卫生区被纳入SMC，67个卫生区被纳入IPTp，包括社区IPTp（c-IPTp），而19个卫生区则被选为首批接受疟疾疫苗的区域。这些干预措施的实施考虑了多个因素，包括疟疾传播的季节性、寄生虫分布、蚊虫对杀虫剂的抗性、地理可及性以及资源可用性。例如，在高传播区域，蚊帐发放和SMC是主要的干预手段，而在低传播区域，则更注重监测和及时响应，以防止疟疾的扩散。

为了确保干预措施的有效性，研究还特别关注了地理可及性问题。在马里，许多卫生区的居民距离最近的卫生设施超过5公里，这意味着他们难以获得及时的医疗服务。因此，研究提出了将社区卫生工作者（CHW）纳入疟疾防控体系的建议，以改善这些偏远地区的疟疾管理服务。CHW在诊断和治疗方面发挥着重要作用，特别是在偏远和安全局势不稳定的地区。研究指出，2023年有约3327名CHW参与疟疾防控，他们诊断了大约8%的总疟疾病例。尽管CHW在提高疟疾防控覆盖率方面起到了积极作用，但其数量在南部地区仍然不足，导致这些地区在疟疾诊断和治疗方面面临挑战。

为了提高疟疾病例的准确估算，研究对常规数据进行了调整，包括报告完整性、诊断测试率以及寻求医疗服务的比例。这些调整有助于弥补数据缺失和不完整的问题，从而更准确地反映疟疾的真实传播情况。例如，研究中提到，一些卫生区由于安全问题，导致部分卫生设施关闭，进而影响了病例报告的完整性。因此，研究人员采用了基于卫生区内部数据的调整方法，以更真实地反映疟疾负担。此外，研究还使用了地理信息系统（GIS）和统计软件R来分析数据，以支持干预措施的科学制定。

研究还特别关注了蚊虫对杀虫剂的抗性问题。在某些卫生区，由于蚊虫对常规杀虫剂的抗性增强，研究人员建议采用新型的双活性成分蚊帐（Dual AI LLINs），以提高其防蚊效果。例如，在凯斯、库利科罗、西加索和莫普提等地区，由于蚊虫对吡虫啉（PBO）的抗性较低，这些区域将继续使用PBO蚊帐。而在塞古地区，尽管蚊虫对常规杀虫剂存在一定的抗性，但该地区的疟疾传播强度较高，因此继续使用双活性成分蚊帐以确保防控效果。这种调整不仅考虑了蚊虫抗性，还结合了资源可用性和实施可行性，确保干预措施能够因地制宜地进行。

在疟疾治疗方面，研究建议采用新的抗疟疾联合疗法（ACT），以减少对现有疗法（如阿莫地喹-磺胺甲噁唑）的依赖并延缓耐药性的出现。例如，二氢青蒿素-哌喹（DHA-PPQ）作为一种新型ACT，将被逐步引入，以替代阿莫地喹-磺胺甲噁唑。这种调整有助于提高治疗效果，并减少耐药性的风险。此外，对于某些地区的疟疾病例，特别是感染了疟疾的间日疟原虫（Pv）的患者，研究建议采用基于Pf/Pv的快速诊断测试（RDTs），以提高诊断的准确性。在这些地区，疟疾的诊断和治疗需要更加精细化，以适应不同的寄生虫分布情况。

研究还强调了疟疾监测和预警系统的重要性。为了确保干预措施的有效实施，研究建议在所有卫生区维持常规监测，而在非常低传播区则需要加强个案监测，以防止疟疾的重新传播。此外，研究建议在机场、车站和边境地区开展蚊虫监测，以及时发现和控制潜在的疟疾传播风险。这些措施不仅有助于提高疟疾防控的针对性，还能有效利用有限的资源，确保干预措施在最需要的地方发挥作用。

在疟疾防控的实施过程中，研究还考虑了经济因素和资源分配。例如，疟疾疫苗的引入计划将优先在高传播和高婴儿及儿童死亡率的卫生区进行，以确保这些地区能够首先受益。同时，研究人员也意识到，在某些资源有限的地区，可能需要依赖外部援助，如通过非政府组织（NGO）或国际组织（如世界卫生组织、全球基金）的支持来推动干预措施的实施。此外，为了提高蚊帐发放和SMC的覆盖率，研究建议通过学校和社区渠道进行分发，以覆盖更多人口。

在疟疾防控过程中，研究人员还注意到，某些地区的疟疾传播与气候变化和环境因素密切相关。例如，降雨量是影响疟疾传播的重要因素，南部地区的降雨季节比北部地区早，这导致了疟疾传播时间的差异。因此，SMC的实施时间也有所不同，南部地区通常在7月开始，而北部地区则在8月开始。这种时间上的调整有助于更有效地应对疟疾传播高峰，减少疟疾的发病率和死亡率。

此外，研究还指出，疟疾防控需要多部门协作，包括卫生部门、教育部门、社会福利部门以及国际合作伙伴。例如，针对疟疾高传播区的干预措施，需要结合教育和宣传，以提高公众对疟疾防控的认知和参与度。同时，由于某些地区存在安全问题，研究人员建议采用社区主导的干预模式，以减少对传统卫生设施的依赖，提高干预的可行性和可持续性。

总体而言，马里的疟疾防控战略基于科学的数据分析和风险分层，旨在提高干预措施的精准性和有效性。通过将资源集中于高传播区，同时加强低传播区的监测和响应能力，马里能够在有限的资源条件下实现更高效的疟疾防控。此外，研究还强调了技术改进和政策调整的重要性，如引入新的诊断工具、治疗方案和疫苗，以适应不断变化的疟疾流行情况。这种基于地理和流行病学数据的干预策略，不仅有助于降低疟疾的发病率和死亡率，还为其他面临类似挑战的国家提供了可借鉴的经验。