一种创新型重症监护室（ICU）电子病历系统的实施与可持续性

《Intensive and Critical Care Nursing》：Implementation and sustainability of an innovative ICU e-diary

本研究在伦敦两家医院ICU实施电子日记系统，通过培训、提醒和奖励策略，医护人员接受度达74%，家庭参与率23%。结果显示电子日记初期启动率65%，但后续降至45.6%，主要障碍包括技术学习时间和缺乏个性化功能，而便捷性和数据安全是主要优势。研究证实电子日记可提升患者心理恢复和家庭参与，但需平衡医护人员负担和数字素养差异。

　　本研究探讨了电子病历（e-diary）在重症监护病房（ICU）中的实施情况，重点分析了医护人员的采纳程度、家属参与度、对电子病历的感知障碍与促进因素，以及其在实施过程中的可接受性与可行性。研究结果表明，尽管存在一些挑战，但电子病历在ICU中具有一定的实施成效，并且能够在一定时间内保持持续使用。该研究的目的是评估电子病历在临床实践中的应用潜力，为其他医疗机构提供实施经验，并为未来改进电子病历的推广策略提供依据。

在ICU中，传统的纸质病历（即小型笔记本）一直被广泛使用，以记录患者在住院期间的事件，这些事件通常以通俗易懂的语言撰写，并可能包含图片或照片。纸质病历的作用在于帮助患者填补记忆空白，或替代他们可能产生的幻觉记忆。此外，纸质病历还能够作为家属和朋友表达情感和记录生活事件的工具，例如生日和其他庆祝活动。研究表明，纸质病历有助于缓解患者的心理压力，从而改善其康复过程。然而，随着2020年新冠疫情的爆发，纸质病历的使用受到限制，这促使医疗机构更积极地探索电子病历的应用，以应对感染控制和病毒传播的风险。

电子病历的引入不仅仅是对传统记录方式的替代，更是对整个ICU护理体系的一次数字化转型。这一转型涉及从纸质病历向电子医疗记录和处方系统的过渡，可能带来诸多好处，如节省成本、减少工作负担和改善患者预后。然而，实施电子病历并非没有挑战，尤其是在数字技术的使用和适应方面。因此，对电子病历的实施过程进行评估和优化，是确保其长期推广的关键。

在本研究中，我们选择了一种名为aTouchAway?的电子病历平台（由Aetonix公司提供，加拿大），该平台已被用于支持虚拟探视。通过这一平台，我们能够确保数据隐私和安全，并且使医护人员对电子病历的使用更加熟悉。此外，该平台还为家属提供了便利，使他们能够在家中完成电子病历的记录，而无需频繁到访医院。由于隐私和数据安全方面的考虑，电子病历的记录内容仅限于文本，家属无法实时查看医护人员的记录，以避免可能引发的焦虑和压力。所有电子病历数据都存储在aTouchAway UK AWS云平台上，并通过加密技术确保安全。电子病历最终会以PDF格式返回给患者，便于他们选择数字或纸质形式进行查阅。

在实施过程中，我们采用了多种策略，包括设立专门的实施协调员、提供重复的教育和培训、设置专门的资源、提醒完成记录、进行现场演示以及设立电子病历完成奖励。这些策略旨在提高医护人员对电子病历的采纳率，并促进家属的参与。在实施初期，即2022年1月至8月，我们通过纸质病历的快速审计，确定了20%的患者（35名中7名）已经使用纸质病历。在实施电子病历的阶段，平均每月的启动率为65%（标准差为23%），共有380名患者完成了1242条记录（护士记录807条，治疗人员记录146条，家属记录289条）。我们发放了110份问卷，回收了35份（响应率为32%），这些问卷涵盖了医护人员对电子病历的感知障碍与促进因素，以及其可接受性和可行性。大多数受访者认为电子病历易于访问（74%）和使用（63%），但也有部分受访者认为电子病历比纸质病历更耗时（26%）。此外，有20%的受访者认为电子病历的使用时间与纸质病历相当。

在实施过程中，我们发现了一些促进电子病历使用的因素，包括减少环境影响、降低丢失风险、家属能够远程参与、保证记录的清晰度、数据安全以及易于访问。然而，也存在一些障碍，例如需要登录和培训，部分技术能力较弱的家属在使用过程中遇到困难，以及无法使用手绘图片进行个性化记录。我们通过使用经过验证的实施结果量表（AIM/FIM）来评估电子病历的可接受性和可行性，其平均得分分别为16.6和16.0，显示出电子病历在医护人员中的可接受性和可行性较高。

在可持续性阶段，即2023年6月至2024年12月，我们发现电子病历的启动率有所下降，但依然保持在63%。平均每月的启动率为45.6%（标准差为16.7%）。尽管在某些月份由于资源不足未能进行审计，但总体来看，电子病历的使用仍具有一定的持续性。这表明，即使在没有专门实施协调员的情况下，通过其他策略如设立电子病历倡导者、将记录提醒嵌入电子病历系统、以及设立每月最佳实践奖励，仍然可以维持电子病历的使用率。

在讨论部分，我们分析了电子病历实施过程中的优势与挑战。电子病历的实施显著提高了医护人员和家属的参与度，同时提供了更清晰的记录和更安全的数据存储。然而，实施过程中仍存在一些障碍，例如需要登录和培训，以及对技术能力较弱的家属提供支持。此外，部分医护人员认为电子病历的使用比纸质病历更耗时，这可能对他们的工作负担产生影响。尽管如此，电子病历的使用仍然具有一定的可行性，特别是在提升患者心理恢复和促进家属参与方面。

在结论部分，我们指出，尽管电子病历的实施面临一些挑战，但其在ICU中的使用是可行的，并且能够带来一定的好处。为了确保电子病历的长期使用，需要关注时间负担和医护人员的适应问题，同时提高电子病历的可用性。随着数字健康技术的不断发展，电子病历的应用将有助于实现以患者和家属为中心的护理模式。因此，未来的研究应更加关注如何优化电子病历的实施策略，以提高其在临床实践中的应用效果。

本研究的局限性在于，尽管我们采用了多种评估方法，包括审计和问卷调查，但医护人员问卷的响应率相对较低，这可能导致结果偏向于对电子病历的正面评价。未来的研究可以采用更多的方法，如访谈或焦点小组，以获得更全面的视角。此外，本研究仅在伦敦的两家医院进行，因此其结果可能无法推广到其他具有不同数字基础设施、人员配置和患者群体的医疗机构。另外，我们只能获得有限的实施前数据，这可能影响我们对电子病历使用率的准确判断。然而，通过与仍在使用纸质病历的ICU团队的非正式交流，我们发现电子病历的使用率确实有所提高。最后，我们未能收集到家属和患者对电子病历的使用体验和感知障碍与促进因素，但通过与已获得电子病历的家属和患者的交流，我们发现他们对电子病历的使用普遍持积极态度。未来的研究应包括对家属和患者的定性访谈，以深入了解他们的满意度和可能的改进方向。

本研究的实施经验表明，电子病历的推广需要综合考虑多种因素，包括技术适应性、数据安全、用户友好性以及实施策略的有效性。尽管电子病历在某些方面存在挑战，但其在提升患者心理恢复和促进家属参与方面具有显著的优势。因此，未来的研究应更加关注如何优化电子病历的实施策略，以提高其在临床实践中的应用效果。同时，应探索更多创新技术，如自动提醒、语音输入和人工智能，以减轻医护人员的负担并提高电子病历的使用效率。这些技术的应用将有助于实现以患者和家属为中心的护理模式，提高整体护理质量和患者满意度。