光学相干断层扫描对糖尿病和糖尿病前期患者经皮冠状动脉介入治疗后支架内再狭窄预后的影响：一项单中心回顾性研究

《Asian Heart Journal》：Impact of optical coherence tomography on outcomes following percutaneous coronary intervention for in-stent restenosis in patients with diabetes mellitus and prediabetes: A single-center, retrospective study

糖尿病或前期糖尿病患者的ISR治疗中，OCT引导的PCI显著降低3年主要不良心血管事件风险（HR 0.45, 95%CI 0.22-0.92），改善急性影像学结果（MLD 2.27mm vs 1.99mm, P<0.01）。独立保护因素包括OCT指导（HR 0.47）、DES使用（HR 0.53）及大参考血管直径（HR 0.66）。

　　在心血管疾病领域，支架内再狭窄（ISR）一直是一个重要且具有挑战性的并发症，尤其是在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的糖尿病（DM）和糖尿病前期患者中。这类患者由于糖代谢异常，常常伴随内皮功能障碍和慢性炎症，这些因素显著增加了ISR的发生率以及相关的不良心血管事件（MACEs）的风险。尽管近年来血管内成像技术如光学相干断层扫描（OCT）在ISR的诊断和治疗中发挥了重要作用，但其在DM或糖尿病前期患者中的长期预后价值仍需进一步验证。本研究旨在通过对比OCT引导与传统血管造影引导PCI在DM或糖尿病前期患者中对ISR的治疗效果，评估这两种方法在改善临床结局方面的差异。

### 研究背景与意义

糖尿病和糖尿病前期患者的ISR问题日益受到重视。研究发现，这类患者在PCI后发生ISR的概率比非糖尿病患者更高，且其相关的不良心血管事件风险也更高。这一现象的主要原因是高血糖引起的内皮功能障碍，以及由此引发的慢性炎症和氧化应激反应。这些生理变化促进了新生内膜形成和血管平滑肌细胞的异常增殖，最终导致血管重塑和再狭窄。此外，糖尿病患者的代谢异常，如脂肪酸氧化的增加，可能会进一步影响血小板的功能，从而加重ISR的发展。

考虑到ISR对患者长期预后的影响，有必要探索更精确的介入治疗策略。OCT作为一种高分辨率的血管内成像技术，能够提供接近组织学水平的图像质量，帮助医生更准确地评估血管病变的微观结构特征，包括新生内膜的组成、支架覆盖情况、支架贴壁不良等。这些信息对于优化PCI操作至关重要，尤其是在处理复杂或高风险病变时。因此，本研究将重点放在比较OCT引导与传统血管造影引导PCI在DM或糖尿病前期患者中对ISR的治疗效果，并探讨OCT在这些患者中的潜在优势。

### 研究方法

本研究是一项回顾性、单中心的观察性研究，纳入了2015年2月至2024年7月期间在遵义医科大学附属医院接受PCI治疗的314名DM或糖尿病前期患者。其中，OCT引导组有215例，血管造影引导组有99例。研究涵盖了患者的基线特征、手术参数和临床结局。主要终点是3年内的MACEs发生率，定义为心血管死亡、心肌梗死（MI）和靶血管血运重建（TVR）的复合事件。次要终点则包括上述三个事件的单独发生情况。

为了确保数据的准确性和完整性，研究人员排除了那些缺乏完整临床或血管造影资料的患者，以及OCT图像质量不佳的患者。所有数据均来自电子病历系统，并在保证患者隐私的前提下进行分析。此外，患者术前和术后均接受了OCT检查，以评估血管的形态学变化和治疗效果。所有OCT图像均由两位独立的、盲法的临床医生进行评估，并在出现分歧时由第三位医生进行仲裁以达成一致。

研究还采用Kaplan-Meier曲线分析生存数据，并使用Log-rank检验比较不同组之间的差异。为了识别MACEs的预测因素，研究人员进行了Cox回归分析，以评估不同变量对3年MACEs发生率的影响。此外，为了进一步探讨OCT在特定患者亚组中的作用，研究进行了亚组分析，以评估不同人群在OCT引导治疗中的获益程度。

### 研究结果

研究结果显示，OCT引导PCI在多个方面优于传统的血管造影引导PCI。首先，在急性手术效果方面，OCT引导组的最小管腔直径（MLD）显著高于血管造影组（2.27 mm vs. 1.99 mm，P < 0.01），残余狭窄率也明显降低（15.98% vs. 27.12%，P < 0.01）。同时，OCT组的管腔增益（luminal gain）更高（1.85 mm vs. 1.60 mm，P = 0.02），表明OCT在改善血管通畅性方面具有显著优势。

在长期预后方面，OCT引导PCI显著降低了3年内MACEs的发生风险（风险比[HR]为0.45，95%置信区间[CI]为0.22–0.92，P = 0.047）。这一结果表明，OCT不仅在急性期具有优越的治疗效果，还能有效改善患者的长期心血管结局。进一步的多变量Cox回归分析发现，OCT引导、药物洗脱支架（DES）植入以及术前较大的参考管腔直径是独立的保护因素，而既往心力衰竭史则是一个独立的危险因素。

此外，研究还进行了亚组分析，发现OCT引导PCI对某些特定人群具有更显著的益处。例如，在非吸烟者、无心力衰竭病史的患者以及使用DES的患者中，OCT的治疗效果更为明显（交互作用P < 0.05）。这些结果提示，OCT在某些亚组患者中的应用可能具有更高的临床价值。

### 讨论与临床意义

OCT在ISR治疗中的应用为心血管介入领域带来了新的视角。它不仅能够提供更精确的血管形态学信息，还能帮助医生识别和处理高风险病变，从而优化治疗策略。例如，OCT引导下，医生更倾向于使用切割球囊、评分球囊和高压球囊等先进技术，这些方法在改善血管通畅性和减少再狭窄方面表现出色。此外，OCT引导组中，药物洗脱球囊（DCB）的使用率较高，而DES的使用率相对较低。这一现象可能与DCB在预防慢性炎症方面的潜在优势有关，因为DCB可以通过局部释放抗增殖药物，减少支架植入后引起的炎症反应。

另一方面，研究也发现，DES的使用与较低的MACEs发生率相关。这可能是因为DES能够通过药物涂层抑制血管平滑肌细胞的增殖，从而有效减少ISR的发生。然而，OCT引导与DES植入的联合应用似乎能进一步提高治疗效果，特别是在特定患者亚组中。这表明，OCT技术在指导支架选择和优化术后管理方面具有重要作用。

值得注意的是，尽管OCT在改善急性手术效果方面表现出色，但其在长期预后中的优势仍需进一步验证。此外，研究还发现，患者的随访时间仅为15.85个月，这可能不足以全面评估OCT的长期疗效，包括晚期支架血栓形成和再次发生ISR的风险。因此，未来的研究应关注更长的随访时间，以更好地理解OCT在糖尿病或糖尿病前期患者中的长期价值。

### 局限性与未来研究方向

本研究存在一些局限性。首先，其为单中心回顾性研究，可能存在样本选择偏差和未测量变量的影响。其次，研究的随访时间相对较短，可能无法充分反映OCT在长期管理中的作用。此外，研究未涉及OCT的经济成本和临床可行性，这在资源有限的医疗环境中可能是一个重要的考虑因素。

为了进一步验证这些发现，未来的研究应采用多中心、前瞻性设计，并扩大样本量，以提高研究结果的普遍适用性。同时，应探索OCT在糖尿病或糖尿病前期患者中的具体作用机制，例如其如何通过改善内皮功能、减少炎症反应或优化支架贴壁来降低ISR风险。此外，研究还应关注OCT与其他治疗方法的联合应用，如与DES或DCB的结合，以评估其在不同治疗策略中的协同效应。

### 结论

综上所述，OCT引导PCI在糖尿病或糖尿病前期患者中显示出显著的临床优势，尤其是在改善急性手术效果和长期预后方面。研究结果表明，OCT不仅能够提供更精确的血管评估，还能通过优化治疗策略，显著降低MACEs的发生率。特别是在非吸烟者、无心力衰竭病史的患者以及使用DES的患者中，OCT的治疗效果更为突出。这些发现为临床实践提供了新的思路，也强调了在高风险患者中采用先进成像技术的重要性。未来，随着技术的不断进步和临床证据的积累，OCT有望成为糖尿病和糖尿病前期患者ISR管理的重要工具，从而提升PCI的疗效和安全性。