基于ERAS理念的退行性颈椎病手术加速康复指南制定方案：国际多学科共识研究

《Spinal Cord》：Protocol for the development of enhanced recovery after surgery (ERAS) recommendations for individuals undergoing surgery for degenerative cervical myelopathy

本刊推荐：为解决退行性颈椎病（DCM）手术并发症发生率高（28-29%）、住院时间长等临床问题，国际研究团队开展了ERAS（加速术后康复）指南制定项目。该研究遵循AGREE II和ERAS Society标准，采用GRADE方法学，通过多学科协作和患者参与，形成了首个针对DCM手术的ERAS共识推荐，旨在优化围手术期管理、改善患者预后。

　　

退行性颈椎病（Degenerative Cervical Myelopathy, DCM）作为全球成年人非创伤性脊髓损伤最常见的原因，其手术治疗面临着严峻挑战。尽管2017年国际临床实践指南已明确手术干预的适应证，但现实世界中DCM手术的并发症发生率高达28-29%，平均死亡率达到0.6%，远高于择期退行性脊柱手术的预期水平。更令人担忧的是，不同医疗机构在住院时间、出院去向和长期功能结局等方面存在显著差异，反映出DCM手术护理质量的不均衡性。

在这一背景下，加速术后康复（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）理念为改善DCM手术预后提供了新思路。ERAS作为一种多模式、多学科的循证医学方法，通过调节手术应激反应来优化患者康复过程，已在结直肠手术等多个外科领域取得显著成效。然而，针对DCM这一特定疾病，尚缺乏专门的ERAS共识指南。

为解决这一临床需求，国际研究团队在《Spinal Cord》期刊上发表了题为"Protocol for the development of enhanced recovery after surgery(ERAS) recommendations for individuals undergoing surgery for degenerative cervical myelopathy"的研究方案，旨在制定首个针对DCM手术的ERAS指南。该研究由爱尔兰皇家外科医学院的Caroline A. Treanor博士领衔，汇集了来自全球的神经外科、麻醉科、康复科等多学科专家，以及具有DCM手术亲身经历的患者代表，共同组成指南制定小组（Guideline Development Group, GDG）。

研究采用严谨的方法学框架，遵循AGREE II（临床实践指南评估工具）清单和ERAS Society标准，运用GRADE（推荐分级的评估、制定与评价）方法进行证据评价和推荐强度分级。关键技术方法包括：通过系统文献检索建立候选ERAS干预措施清单；采用改良Delphi法进行多轮共识；组建证据合成工作组进行文献质量评价（使用AMSTAR 2、ROB 2、ROBINS-I等工具）；整合患者代表（LEAP）参与全过程；最终通过外部评审确保指南质量。

研究设计与方法

该指南制定项目采用系统化、透明化的开发流程，确保最终推荐意见的科学性和实用性。指南开发小组由ERAS Society与RECODE DCM项目成员共同组成，包括临床专家、方法学专家和患者代表，保证了多视角的平衡。研究过程严格遵循预定的六个核心步骤：医疗问题构建、结局指标选择与重要性评价、证据总结、证据质量评价、推荐强度分级以及共识达成。

在医疗问题构建阶段，研究团队明确定义了目标人群为接受手术治疗的DCM患者，涵盖了所有类型的手术方式（前路、后路、融合与非融合等）。通过系统回顾现有脊柱手术ERAS文献和参考其他外科领域的ERAS指南，初步筛选出候选干预措施。独特的患者参与机制确保了对患者重要结局的充分考量，如疼痛管理、患者教育和共享决策等需求被纳入评估体系。

证据合成与评价

针对每个候选ERAS干预措施，研究团队组建了专门的证据合成工作组，采用PICO（患者、干预、对照、结局）框架构建研究问题。文献检索覆盖PUBMED、EMBASE、Scopus和Cochrane等多个数据库，使用经过验证的DCM检索策略确保查全率。研究选择过程由两名评审员独立进行，分歧通过讨论或第三方裁决解决。

数据提取采用标准化工具，整合了DCM临床研究最小数据集元素。方法学质量评价使用多种权威工具：AMSTAR 2用于系统评价，ROB 2用于随机试验，ROBINS-I用于非随机研究。证据质量按GRADE方法分级，考虑偏倚风险、不一致性、间接性、精确性和发表偏倚等因素，最终将证据质量分为高、中、低、极低四个等级。

共识达成过程

推荐意见的共识达成采用结构化流程，包括邮件调查和虚拟研讨会两种形式。指南开发小组扩展成员（包括患者代表和关键利益相关者）对初步推荐陈述进行九分制评分，并就清晰度、必要性和措辞提供反馈。虚拟研讨会上，各证据合成工作组汇报其推荐意见及相关证据，经过充分讨论后再次投票。只有中位评分≥7的推荐陈述才能纳入最终指南。

对于特别复杂或存在争议的议题，研究还设置了额外的Delphi共识流程，邀请不超过10名相关领域专家进行多轮匿名评议，确保最终推荐意见的权威性和可接受性。整个共识过程中，患者代表的观点被专门记录和呈现，为指南开发小组的决策提供重要参考。

结果与产出

通过这一系统化流程，研究团队成功建立了DCM手术ERAS指南制定的完整方法学框架。指南将涵盖患者预优化、围手术期疼痛管理、营养支持、麻醉管理、手术策略、感染预防和康复训练等多个核心主题。每个主题下的具体干预措施都将基于现有最佳证据给出明确推荐意见，并标注推荐强度和证据质量。

值得注意的是，该指南特别强调了从术前准备到术后4周内的早期管理，体现了ERAS理念的全程化管理特点。针对证据不足的领域，指南将明确指出现有知识缺口，为未来研究方向提供指引。同时，研究团队还计划开发患者版指南，促进医患共享决策。

结论与意义

本研究通过制定首个针对DCM手术的ERAS指南开发方案，为改善这一常见脊柱疾病的手术预后奠定了方法学基础。其重要意义体现在多个方面：首先，指南开发过程严格遵循国际标准，确保了方法学严谨性；其次，创新性地整合了患者视角，使推荐意见更贴近患者需求；第三，多学科协作模式促进了不同专业领域的知识融合；最后，国际化的团队组成保证了指南的全球适用性。

该指南的实施有望显著降低DCM手术并发症发生率，缩短住院时间，改善患者功能结局和满意度。同时，通过标准化护理流程，可以提高医疗资源的利用效率。从更广阔的视角看，这一工作为其他脊柱疾病ERAS指南的开发提供了可借鉴的模板，推动了循证医学在脊柱外科领域的深入应用。

未来，随着新证据的出现，指南将定期更新，确保其持续反映最新科学进展。这一动态更新机制将保证指南的长期科学价值，最终造福广大DCM患者。