SWITCH算法：关于慢性痒疹治疗目标标准的专家共识

《JOURNAL OF THE EUROPEAN ACADEMY OF DERMATOLOGY AND VENEREOLOGY》：The SWITCH algorithm: An expert consensus on treat-to-target criteria for chronic prurigo

慢性瘙痒性结节性痒疹（CPG）治疗缺乏标准化方案，本研究由14名专家发起，通过前瞻性单中心研究（n=171）和患者访谈，定义T2T标准（瘙痒强度NRS≤3、皮损愈合IGA-S 0/1、生活质量DLQI≤5），并开发SWITCH治疗算法，以优化治疗决策并减轻患者负担。

　　慢性瘙痒性皮疹（Chronic Prurigo, CPG）是一种长期困扰患者的皮肤疾病，主要特征包括持续的瘙痒、皮肤上的结节、斑块或丘疹，以及反复的抓挠行为，这些都会严重影响患者的生活质量。尽管近年来针对该病的生物制剂如杜匹鲁单抗（Dupilumab）和奈莫利珠单抗（Nemolizumab）已被批准用于治疗，但目前尚缺乏系统性的治疗指南和具体的操作标准。因此，这一研究旨在通过专家共识的方式，定义治疗目标（Treat-to-Target, T2T）的标准，并构建一个基于患者报告和专家验证的治疗决策支持算法，以提升CPG的治疗效果和减少患者负担。

### 研究背景与目标

CPG通常对传统治疗方式反应不佳，导致患者长期承受症状的困扰。在实际临床中，治疗决策往往依赖于医生的经验和患者的个体情况，缺乏统一的评估标准。这种情况下，患者的治疗效果可能不理想，且难以满足其期望。为了解决这一问题，本研究由一个国际专家委员会发起，旨在通过系统的分析方法，定义适用于不同严重程度的CPG患者的T2T标准，并基于这些标准建立一个清晰的治疗流程，帮助医生在不同阶段做出更科学的治疗调整。

研究的核心目标是为CPG患者提供一个明确的治疗目标体系，确保治疗的有效性和可持续性。通过整合临床试验数据、患者访谈结果以及专家意见，研究构建了一个包含多个评估指标的决策树模型，使得医生能够根据患者的症状变化和治疗反应，灵活地决定是否维持当前治疗方案或更换其他疗法。

### 研究方法与过程

研究采用了一种基于专家共识的非干预性方法，结合了前瞻性调查和真实世界数据。研究对象包括患有中重度CPG的患者（Group A），以及认为自己已成功控制症状的患者（Group B）。通过结构化的访谈，研究人员收集了患者对最严重症状和治疗目标的反馈。同时，专家委员会对临床试验中的常用评估工具进行了系统回顾，包括最严重瘙痒强度（WI-NRS）、疾病严重程度（IGA）以及生活质量评分（DLQI）等。

专家委员会由14位来自欧洲、北美和亚洲的皮肤科专家组成，他们通过数字化讨论和匿名投票的方式，对研究结果进行了深入分析，并最终确定了T2T标准。这一过程包括对症状严重程度、治疗目标、生活质量影响和睡眠障碍等关键指标的评估。研究还特别关注了患者对治疗效果的主观感受，认为这些感受对于制定合理的治疗方案至关重要。

在实际操作中，研究采用了多步骤的分析流程。首先，通过临床试验数据的回顾，专家委员会识别了常用的评估工具，并确定了其在疾病管理中的重要性。随后，通过患者访谈，研究人员了解了患者对治疗目标的实际需求，例如瘙痒的缓解、皮肤病变的愈合以及生活质量的改善。这些信息被整合到专家委员会的决策过程中，最终形成了T2T标准和一个名为SWITCH的治疗算法。

### 研究结果

在患者访谈过程中，共有171名患者参与，其中Group A（需要治疗的患者）有96人，Group B（已成功治疗的患者）有75人。结果显示，瘙痒是患者最普遍报告的严重症状，高达99.4%的患者都提到这一点。此外，48%的患者提到抓挠的需要，45.6%的患者关注皮肤病变的存在，27.5%和25.1%的患者则提到了病变的出血问题。这些数据表明，瘙痒是CPG的核心问题，而皮肤病变和睡眠障碍则是次要但同样重要的关注点。

在治疗目标方面，患者普遍将瘙痒的缓解作为首要目标，其次是皮肤病变的愈合和生活质量的提升。具体而言，48.5%的患者希望减少瘙痒，43.9%的患者希望完全消除瘙痒，43.3%的患者希望皮肤病变愈合。专家委员会根据这些反馈，最终将瘙痒强度控制在NRS ≤3作为初始治疗目标，而完全消除瘙痒（NRS 0/1）则被视为长期治疗的最终目标。同时，皮肤病变的愈合也被视为重要指标，以IGA-CPG-S评分0/1为标准。

此外，研究还特别关注了睡眠障碍这一与瘙痒密切相关的问题。通过对102名患者的睡眠状况进行评估，研究发现，瘙痒强度和睡眠质量之间存在显著关联。对于那些报告严重睡眠障碍的患者，其SD-NRS评分显著高于未报告睡眠问题的患者。因此，研究将SD-NRS ≤3作为轻度睡眠障碍的判断标准，这有助于医生在治疗过程中更好地评估患者的整体健康状况。

在算法设计方面，SWITCH算法分为四个步骤，涵盖从初始评估到治疗调整的全过程。首先，医生需要评估患者最严重瘙痒的强度（WI-NRS），并结合疾病严重程度（IGA-CPG-S）进行判断。如果患者的瘙痒强度较高或疾病活动性较强，可能需要进一步使用患者报告的结局指标（PROMs），如DLQI、PCT和SD-NRS，来全面评估治疗效果。根据这些指标的综合结果，医生可以决定是否需要调整治疗方案，例如增加局部治疗的频率、提高系统治疗的剂量，或更换为其他药物。

### 研究意义与临床应用

SWITCH算法的建立标志着CPG治疗从经验驱动向数据驱动的转变。通过明确的T2T标准，医生可以更系统地评估患者的治疗反应，并据此做出科学的决策。这种基于患者报告和专家共识的方法，不仅提高了治疗的精准性，还增强了患者对治疗过程的参与感，从而改善了治疗效果和患者满意度。

此外，该算法的实施有助于减少不必要的治疗调整和药物浪费，优化医疗资源的使用。通过设定明确的治疗目标和评估标准，医生可以避免在治疗初期过早地更换药物，从而确保治疗方案的稳定性和有效性。同时，算法还考虑了患者的个体差异，例如年龄、合并症、治疗偏好等，使得治疗方案更加个性化和灵活。

在临床实践中，SWITCH算法的应用可以显著提升CPG患者的治疗体验。例如，对于那些瘙痒严重但皮肤病变较轻的患者，医生可以根据算法的指导，优先考虑缓解瘙痒的治疗；而对于皮肤病变严重但瘙痒较轻的患者，则可以更注重病变的愈合。这种分层次的治疗策略有助于提高整体治疗效果，减少患者的痛苦和负担。

### 专家委员会的共识过程

为了确保算法的科学性和实用性，专家委员会在多个阶段进行了深入讨论和投票。在第一阶段，委员会回顾了现有的临床试验数据，确定了最常用的评估工具，并分析了这些工具在疾病管理中的适用性。随后，委员会对患者访谈结果进行了分析，了解患者对治疗目标的真实需求，并据此调整了T2T标准的设定。

在后续阶段，委员会通过数字化会议和匿名投票的方式，进一步细化了治疗目标和评估指标。最终，委员会达成了共识，确定了以下T2T标准：瘙痒强度（WI-NRS ≤3）、皮肤病变愈合（IGA-CPG-S 0/1）、生活质量改善（DLQI ≤5）以及睡眠质量提升（SD-NRS ≤3）。这些标准被整合到SWITCH算法中，作为决策的关键依据。

专家委员会还特别强调了治疗目标的阶段性。例如，初始治疗目标是将瘙痒强度降低到NRS ≤3，而最终目标则是实现NRS 0/1。这种分阶段的目标设定有助于医生在治疗过程中逐步调整方案，确保患者能够获得最佳的治疗效果。

### 患者访谈的重要性

患者访谈是本研究的重要组成部分，提供了关于治疗目标和症状严重程度的宝贵信息。通过访谈，研究人员发现，患者对瘙痒的缓解和皮肤病变的愈合有极高的期望，这反映了疾病对患者生活质量的严重影响。此外，患者对治疗过程的主观体验也对算法的制定产生了重要影响。例如，患者普遍认为瘙痒的缓解是治疗的核心，而皮肤病变的愈合则是次要但不可忽视的目标。

在访谈过程中，患者被要求回答一系列问题，包括当前的治疗情况、瘙痒强度、睡眠质量、生活质量评分等。这些数据不仅帮助专家委员会制定了T2T标准，还为治疗算法的构建提供了重要的参考。例如，患者对瘙痒的主观感受与客观评估指标（如WI-NRS）之间存在高度一致性，这使得算法能够更准确地反映患者的实际需求。

此外，患者访谈还揭示了不同疾病阶段患者的不同关注点。在疾病活动期，患者更关注瘙痒的缓解和睡眠障碍的改善；而在疾病缓解期，患者则更关注皮肤病变的愈合和生活质量的提升。这种差异性在SWITCH算法中得到了体现，使得算法能够根据患者的具体情况灵活调整。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究取得了显著成果，但仍存在一些局限性。首先，患者访谈仅在一家中心进行，且参与者主要为白人、皮肤类型II的患者，这可能影响研究结果的普适性。因此，未来的研究需要在更多样化的患者群体中进行，以确保算法的广泛适用性。

其次，部分评估工具（如SD-NRS）在CPG领域的数据仍较为有限，需要更多的临床研究来验证其有效性。例如，虽然SD-NRS已被用于评估睡眠障碍，但其在CPG中的具体应用仍需进一步探讨。此外，对于某些治疗目标（如瘙痒的完全消失），目前尚缺乏明确的评估标准，这可能影响治疗效果的判断。

为了克服这些局限性，研究团队计划在未来的研究中纳入更多患者数据，并通过ROC分析等方法进一步验证T2T标准的科学性。同时，研究还希望将SWITCH算法应用于不同地区的临床实践，以更好地满足全球患者的需求。

### 临床实践中的应用

SWITCH算法的实施将对CPG的临床管理产生深远影响。首先，它提供了一个系统化的治疗决策框架，使得医生能够更清晰地了解患者的治疗需求，并据此制定个性化的治疗方案。这种基于数据的决策方法有助于提高治疗的效率和效果，减少不必要的治疗调整。

其次，SWITCH算法的推广将有助于改善患者的生活质量。通过明确的治疗目标和评估标准，医生可以更有效地监测治疗效果，并及时调整方案，以确保患者获得最佳的治疗体验。此外，该算法还可能降低医疗成本，减少因治疗无效而导致的重复用药和不必要的检查。

最后，SWITCH算法的建立为CPG的研究和管理提供了新的方向。未来的研究可以基于该算法进一步探索不同治疗方案的有效性，并为临床实践提供更详细的指导。此外，该算法还可以作为其他慢性皮肤病的参考，推动皮肤病治疗向更加系统化和个体化的方向发展。

总之，本研究通过整合临床试验数据、患者访谈结果和专家共识，成功制定了CPG的T2T标准，并构建了一个名为SWITCH的治疗算法。这一算法不仅为医生提供了科学的决策依据，还提升了患者对治疗的满意度和生活质量。未来的研究和临床实践将进一步验证和优化这一方法，使其在更广泛的患者群体中发挥作用。