综述：完全机器人辅助的成年活体供体肝脏移植的可行性及早期结果：一篇叙述性综述

《Laparoscopic, Endoscopic and Robotic Surgery》：The feasibility and early outcomes of fully robotic recipient adult living donor liver transplantation: A narrative review

机器人受体活体肝移植术具有显著降低并发症和感染率、缩短住院时间的优势，但存在手术时间延长、病例数量有限及单中心研究偏倚等问题，需通过多中心随机对照试验验证其长期安全性和有效性。

　　机器人手术在肝移植领域正逐步成为一种新的前沿技术。作为一项相对较新的应用，其在受体手术中的实施仍处于初步探索阶段。因此，对这一技术进行全面的综述显得尤为重要。本文通过整合早期案例报告和初步的比较研究，对完全机器人辅助的受体成人活体供体肝移植（LDLT）进行了系统分析。文献资料表明，机器人手术在技术上是可行的，并且具有良好的安全性。在多个研究中，机器人手术组的并发症发生率显著降低，包括血丢失量减少、输血需求降低以及术后感染率下降。这些优势进一步体现在重症监护病房（ICU）和医院住院时间的缩短上。虽然机器人手术与传统开放手术相比，手术时间和缺血时间有所延长，但研究结果显示，这些延长并未影响手术的总体效果，反而在6个月受体存活率方面表现出优势。然而，当前的证据主要来源于早期的案例报告和单一中心的比较研究，缺乏多中心、高质量的随机对照试验数据，因此需要更多的研究来验证这些初步发现，并推动这一技术的广泛应用。

肝移植是治疗晚期肝病和某些肝癌的最终手段，能够延长患者的生存期并改善其生活质量。传统的肝移植手术通常采用开放手术方式，尽管其疗效显著，但手术创伤较大，术后并发症发生率较高。为了克服这些局限性，外科手术技术不断革新，旨在提高手术精度和改善患者预后，这使得微创手术在几乎所有外科领域得到了广泛的应用。在肝外科领域，机器人平台已经被广泛应用于活体供体肝切除等手术。而近年来，机器人技术在受体手术中的应用成为了一个更加前沿且具有挑战性的方向。完全机器人辅助的受体肝移植是一种与“混合”技术不同的方法，后者是在同一手术中结合不同的手术方式。例如，Lee KW等人在2022年报告的一例案例中，采用了腹腔镜供体肝切除和机器人辅助的肝移植植入术。本文所指的“完全机器人”手术，是指所有主要手术步骤，包括受体肝切除和肝脏移植的血管和胆道吻合，均通过机器人平台完成。这一定义与早期的开创性文献一致，并不排除在某些情况下使用小切口（如Pfannenstiel切口）进行手辅助的原肝移除和新肝植入。

尽管早期的机器人辅助技术报告标志着这一领域的关键进展，但完全机器人辅助的受体LDLT的实施仍面临诸多挑战和限制，这些挑战主要源于该手术仍处于发展的初期阶段。通过对文献的综合分析，本文总结了机器人肝移植的主要优势、技术难点以及未来发展的方向。首先，机器人手术显著降低了手术并发症的发生率，包括血丢失量减少、输血需求降低以及术后感染率下降。这些结果在多个比较研究中得到了验证，例如一项比较了54例机器人手术与453例开放手术的大型研究，以及一项比较了10例机器人手术与40例匹配的开放手术的小型病例对照研究。这些研究显示，机器人手术组的综合并发症指数（CCI）显著低于开放手术组，且术后感染率也明显降低。此外，机器人手术还缩短了患者的ICU住院时间和整体住院时间，这进一步表明其在促进患者快速康复方面的潜力。然而，这些研究也指出，机器人手术的实施时间较长，尤其是在缺血时间和手术时间方面，相较于开放手术有所增加。尽管如此，这些延长并未影响手术的短期效果，反而在某些情况下提高了受体的6个月存活率。

机器人手术的优势不仅体现在术后恢复上，还在于其手术过程中的精准性和操作便利性。机器人系统提供了增强的3D可视化和更优的手术操作环境，使得外科医生能够在微创条件下进行更精细的解剖和止血操作。这一特点与机器人技术在其他外科手术中的应用优势相一致，例如在胃肠道手术和泌尿外科手术中，机器人手术已被证明能够提高手术质量并减少术后并发症。此外，机器人手术还能够通过腹腔镜气腹的止血作用，有效减少术中出血量，从而降低输血需求和相关并发症的风险。这一技术优势使得机器人手术在提高手术安全性和患者预后方面具有重要意义。

然而，机器人手术在实施过程中也存在诸多挑战。首先，手术时间和缺血时间的延长是其主要的技术难点之一。机器人手术组的手术时间普遍较长，这不仅增加了手术的复杂性，也对外科医生的体力和操作技巧提出了更高的要求。其次，机器人手术对患者的适应性要求较高，需要严格的术前选择标准。早期的机器人手术案例通常集中在病情较轻、解剖结构较为简单的患者群体中，例如MELD评分较低、无门静脉血栓形成以及血管和胆道吻合相对简单的患者。这种严格的术前选择标准可能会导致研究结果的偏差，因为这些患者群体可能并不具有代表性。此外，机器人手术的实施还需要专门的设备和培训，这使得其在非先锋中心的推广面临较大的困难。

为了克服这些挑战，研究者们正在积极开发新的机器人手术器械，并探索更有效的培训路径。例如，一些研究提到，完全机器人手术需要使用专门的腔静脉夹具，而目前这类器械尚不普及。因此，外科医生与器械制造商之间的持续反馈和合作对于改进手术设备和优化操作流程至关重要。同时，机器人手术的推广还需要建立标准化的手术流程和培训体系，以确保不同中心能够安全、有效地实施这一技术。此外，机器人手术的高成本也是一个不可忽视的问题。机器人平台的购置和维护费用较高，而当前的数据显示，虽然机器人手术能够缩短患者的住院时间，但这些节省是否足以抵消高昂的设备成本，仍需进一步的经济评估。

未来，随着技术的不断进步和外科医生经验的积累，机器人手术在肝移植领域的应用前景广阔。目前，一些先锋团队已经成功地将机器人手术应用于儿童和青少年受体、再移植患者以及左半肝移植等复杂情况，这表明机器人手术的适应症正在逐步扩大。同时，机器人手术与人工智能和机器学习技术的结合，也为未来的手术优化和个性化治疗提供了新的可能性。通过引入AI辅助的手术规划和实时操作指导，机器人手术的精准度和安全性有望进一步提高。此外，多中心研究和国际注册系统的建立，将有助于收集更全面的长期数据，评估机器人手术在不同患者群体中的适用性和长期效果。这不仅能够帮助外科医生更好地理解这一技术的潜在价值，还能为医疗机构提供决策支持，推动其在更广泛范围内的应用。

综上所述，完全机器人辅助的受体成人LDLT是一项具有显著短期优势的新兴手术技术，其在减少手术创伤、加快患者康复和降低术后并发症方面表现突出。然而，由于其仍处于发展初期，目前的证据主要来源于单一中心的初步研究，缺乏多中心、高质量的随机对照试验数据。因此，未来的研究应着重于设计多中心、前瞻性试验，以验证机器人手术的长期效果和成本效益。此外，还需要建立标准化的手术流程和培训体系，以确保机器人手术能够在不同机构中安全、可靠地实施。只有通过持续的技术创新和广泛的临床验证，机器人手术才能真正成为肝移植领域的标准治疗方法，并为更多患者带来福音。