综述：Strongyloides stercoralis 强直性蠕虫病合并血栓形成：病例报告的系统回顾

《New Microbes and New Infections》：Strongyloides stercoralis Hyperinfection with Thrombosis: A Systematic Review of Case Reports

强直性脊柱炎伴血栓并发症的系统回顾发现，16例确诊患者中68.8%存在免疫抑制（主要为激素治疗），血栓累及深静脉、肺动脉、门静脉及心脏等多部位，死亡率达31.3%。伊维菌素联合抗凝治疗是主要方案，但存在剂量和疗程不一致的问题。临床高度怀疑病例需结合血清学、粪便检查及影像学综合诊断。

　　Strongyloides stercoralis（简称SS）是一种通过土壤传播的肠道寄生虫，其感染在全球范围内较为普遍，尤其是在卫生条件较差的热带和亚热带地区。尽管大多数SS感染呈无症状或轻微表现，但在某些特定人群中，如免疫功能受损者，感染可能发展为严重的并发症，包括Strongyloides超感染综合征（SHS）或广泛性强直利虫病。这些情况通常与高死亡率相关，且在临床实践中常被忽视。近年来，随着对SS感染及其并发症的研究深入，一些新的临床表现和病理机制逐渐被揭示，其中与血栓形成相关的并发症引起了广泛关注。

### 强直利虫病与血栓形成的关系

强直利虫病的严重形式，即SHS，通常发生在免疫功能受损的个体中，其特征是大量寄生虫在体内迁移并引发广泛的组织损伤。这种迁徙过程可能导致肠道细菌进入血液，从而引发败血症和感染性休克。然而，血栓形成这一并发症在现有文献中报道较少，且其机制尚不完全明确。血栓事件可以表现为深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、门静脉和肾静脉血栓、心腔内血栓以及弥散性血管内凝血（DIC）等。这些血栓事件往往与感染引起的全身性炎症反应密切相关，炎症因子如白细胞介素（IL-1、IL-6、IL-8）和肿瘤坏死因子（TNF-α）可促进凝血因子的表达，同时损伤血管内皮，导致纤维蛋白沉积，最终形成血栓。

在SHS患者中，寄生虫的广泛迁移与细菌易位共同作用，可能加剧血栓形成的风险。此外，长期使用高剂量糖皮质激素（如泼尼松）等免疫抑制药物，也可能通过影响免疫调节和凝血系统，间接促进血栓事件的发生。值得注意的是，某些病例在免疫功能正常的情况下也出现了血栓形成，这提示了血栓形成可能与感染本身的病理生理过程有关，而不仅仅是免疫功能受损的结果。

### 研究方法与结果

本研究采用系统综述的方法，对2013年至2024年间发表的与SHS或广泛性强直利虫病相关的血栓形成病例进行了回顾和分析。研究团队通过PubMed、Embase、Scopus、Web of Science和Google Scholar等数据库进行检索，并结合人工筛查，共纳入14篇文献，涵盖了16例病例。这些病例的年龄跨度较大，中位年龄为66岁，男性略占多数。其中，68.8%的患者存在免疫抑制状态，主要原因是糖皮质激素的使用，尤其是用于自身免疫性疾病（如溃疡性结肠炎、纯红细胞再生障碍）或经验性治疗。其余患者则因其他免疫抑制因素（如器官移植、血液系统恶性肿瘤、慢性肝病等）而纳入研究。

在血栓事件的类型和分布方面，研究发现血栓可出现在多种血管区域，包括深静脉系统（如股静脉、门静脉、肾静脉）、动脉系统（如肺动脉、心腔内）以及微血管系统（如皮肤血管、DIC）。其中，3例患者同时存在动脉和静脉血栓，表明其可能处于全身性高凝状态。此外，5例患者出现了休克，休克类型包括感染性休克、阻塞性休克和未明确类型的休克。休克的发生通常与广泛的感染和血栓形成有关，且与较差的预后相关。

在治疗方面，伊维菌素是主要的抗寄生虫药物，单独使用或联合阿苯达唑。然而，治疗方案在不同病例中存在较大差异，剂量、给药途径和疗程的描述往往不完整。值得注意的是，有2例患者因血栓负荷过重接受了外科血栓切除术。尽管采取了相应的治疗措施，总体死亡率仍达到31.3%，尤其是在免疫抑制状态、休克或广泛性血栓形成的患者中，死亡率显著升高。这提示我们，即使在及时治疗的情况下，SHS相关的血栓事件仍可能导致严重的临床后果。

### 临床意义与管理建议

本研究的结果表明，SHS与血栓形成之间存在显著的临床关联，尤其是在免疫抑制患者中。这种关联不仅增加了患者的死亡风险，也对临床诊断和治疗提出了新的挑战。首先，由于SS感染的临床表现较为隐匿，且在免疫抑制状态下可能缺乏典型的嗜酸性粒细胞增多，因此容易被误诊或漏诊。其次，血栓事件的诊断依赖于多种方法，包括影像学检查、组织活检和临床证据，但这些方法在不同病例中的应用并不统一，导致诊断的不一致性。

鉴于此，研究者建议在以下情况下提高对SHS合并血栓事件的临床怀疑：患者来自流行地区（如中美洲、东南亚、加勒比地区），或正在接受糖皮质激素或其他免疫抑制治疗。此外，对于疑似广泛性强直利虫病的患者，应尽早进行经验性抗寄生虫治疗，并及时评估是否存在血栓形成。在抗凝治疗方面，应根据标准的临床指征进行个体化管理，以平衡抗凝治疗的风险与益处。

### 研究的局限性

尽管本研究提供了关于SHS与血栓形成之间关系的重要信息，但其结果仍受到研究设计的限制。由于该疾病较为罕见，现有文献主要依赖于个案报告和小规模病例系列，这些资料可能存在偏倚和信息不完整的问题。此外，许多病例未进行尸检以明确血栓事件与强直利虫病的因果关系，这可能影响对预后的准确评估。最后，研究中纳入的病例主要来自流行地区或资源有限的地区，这可能低估了非流行地区中该并发症的发生率。

### 未来研究方向

为了更好地理解SHS与血栓形成之间的关系，以及优化其管理策略，需要开展更多前瞻性研究和标准化的病例报告。这些研究应重点关注血栓形成的风险因素、最佳治疗方案和长期预后。此外，研究者还建议开发更有效的诊断工具，以便在早期阶段识别SHS患者并及时干预，从而改善临床结局。

总之，强直利虫病与血栓形成之间的关系是一个值得关注的临床问题，尤其是在免疫功能受损的患者中。随着对这一领域研究的深入，未来的临床实践应更加重视对SHS患者血栓事件的识别和管理，以降低其死亡率并提高治疗效果。