关于使用周围神经刺激治疗慢性疼痛和神经系统疾病的共识指南：美国疼痛与神经科学学会的一项研究项目

《Journal of Pain Research》：Consensus Guidelines for the Use of Peripheral Nerve Stimulation in the Treatment of Chronic Pain and Neurological Diseases: A Neuron Project from the American Society of Pain and Neuroscience

美国疼痛与神经科学学会（ASPN）通过多学科专家共识，系统更新了周围神经刺激（PNS）的证据和临床指南，涵盖技术进展、适应症扩展、疗效评估及医保政策优化，强调PNS在慢性疼痛和功能性疾病中的重要性及未来研究方向。

　　### 外周神经刺激：从研究到临床应用的进展

外周神经刺激（Peripheral Nerve Stimulation, PNS）近年来在硬件技术与临床证据方面取得了显著进步。作为一种神经调控技术，PNS通过直接刺激外周神经，为患者提供针对局部疼痛的精准治疗方案。这种技术的应用范围不仅限于疼痛管理，还拓展到功能性治疗领域，如改善神经功能和治疗非疼痛相关疾病。随着越来越多的研究成果和临床实践的积累，PNS正逐渐成为慢性疼痛、术后疼痛和功能性障碍管理的重要手段。然而，PNS的推广仍面临诸多挑战，包括支付方的覆盖范围、设备技术的不断演变以及不同医疗机构之间的技术差异。

#### PNS的发展历程

PNS的概念最早由Sweet和Wall在1967年提出，但最早的临床应用可以追溯到1962年，当时C.H. Shelden使用高频PNS（14 kHz）治疗神经性面部疼痛。早期的PNS设备多采用带有电极的脊髓刺激系统，但这些系统并不完全适合外周神经刺激。直到1999年，Weiner和Reed引入了经皮PNS技术，这一创新大大降低了手术的复杂性，使PNS能够被更多非外科背景的疼痛专家使用。此后，PNS技术迅速发展，不仅在设备设计上有了改进，还通过多项临床研究得到了广泛认可。

随着研究的深入，PNS的临床应用逐渐扩展。例如，早期PNS主要用于复杂区域疼痛综合征（CRPS）的治疗，而如今，它已被用于治疗多种神经性疼痛、慢性疼痛、术后疼痛以及一些非疼痛相关的神经调控应用。此外，PNS在功能性康复领域的潜力也逐渐被发掘，如通过刺激胫神经改善泌尿系统功能，或通过刺激膈神经治疗中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）等。

#### PNS的机制与作用原理

PNS的作用机制尚不完全明确，但已有多个理论试图解释其镇痛效果。其中，门控理论（Gate Control Theory）是最广为人知的一种，该理论认为PNS通过激活低阈值的Aβ纤维，抑制高阈值的Aδ和C纤维的传导，从而阻断疼痛信号向大脑的传递。这种机制与传统的脊髓刺激（SCS）相似，但PNS具有更高的特异性，因为它直接作用于外周神经。

除了门控理论，还有其他可能的机制，如膜去极化阻断、减少痛觉感受器的兴奋性以及抑制脊髓水平的活动。动物研究表明，PNS可以调节局部的化学环境，影响内源性阿片类物质、谷氨酸和天冬氨酸的信号传导，同时减少神经递质、内啡肽和炎症介质的浓度和活性。这些作用不仅有助于镇痛，还可能促进神经再生和修复，特别是在神经损伤后的恢复过程中。

此外，PNS还可能通过外周神经的调控影响中枢神经系统，从而减少中枢性敏化和疼痛感知。这种“外周诱导的中枢再塑”机制表明，PNS不仅能缓解疼痛，还可能改善神经系统的整体功能。因此，PNS的作用机制具有多方面的复杂性，需要进一步研究以全面理解其治疗效果。

#### PNS设备与技术发展

PNS设备的设计和技术也在不断进步。早期的PNS系统依赖于传统的脊髓刺激设备，但这些设备由于体积较大，难以适应外周神经刺激的需要。近年来，专门设计的PNS设备逐渐出现，如Nalu Medical、StimRouter和Curonix等，这些设备具有更小的体积、更灵活的编程参数以及更长的使用寿命。这些改进不仅提高了PNS的临床实用性，还降低了手术的复杂性和患者的术后负担。

在设备类型方面，PNS可以分为植入式、外部和混合式系统。植入式系统通常包含脉冲发生器（IPG）和电极阵列，通过导线连接。外部系统则利用外部电源和无线通信技术，实现与植入式设备的同步操作。混合式系统则结合了植入式和外部设备的优点，提供了一种更加灵活的治疗方案。这些技术的进步为PNS的临床应用提供了更多选择，也提高了治疗的安全性和有效性。

此外，PNS设备的MRI兼容性也得到了显著改善。早期的PNS设备由于含有铁磁性材料，限制了其在MRI检查中的使用。然而，随着技术的发展，越来越多的PNS设备已经具备MRI兼容性，使得患者在需要进行MRI检查时仍能安全使用PNS。这一进展对于需要长期使用PNS的患者尤为重要，因为MRI检查在诊断和治疗监测中具有不可替代的作用。

#### PNS的临床应用与效果评估

PNS已被广泛应用于多种疼痛条件，包括慢性疼痛、术后疼痛、复杂区域疼痛综合征（CRPS）以及神经性疼痛等。在临床研究中，PNS表现出显著的镇痛效果。例如，COMFORT试验和COMFORT 2试验显示，PNS在治疗肩部疼痛、腰椎疼痛、膝关节疼痛和足踝疼痛方面具有良好的效果，患者在治疗后12个月的疼痛缓解率高达87%。此外，PNS在治疗慢性神经性疼痛方面也显示出潜力，特别是在化疗诱导的周围神经病变（CIPN）和糖尿病性神经病变等疾病中。

对于非疼痛应用，PNS也展现出独特的价值。例如，通过刺激胫神经，PNS可以改善尿失禁和膀胱过度活动。刺激膈神经可以治疗中枢性睡眠呼吸暂停，而刺激舌下神经则有助于改善睡眠呼吸暂停症状。此外，PNS还被用于改善记忆功能、治疗抑郁和焦虑等神经精神疾病，以及促进运动功能恢复。这些研究不仅拓展了PNS的应用范围，还为医生提供了更多治疗选择。

#### PNS的支付与保险覆盖

尽管PNS在临床效果上得到了广泛认可，但其支付和保险覆盖仍存在一定的障碍。在美国，传统医疗保险（Medicare）对PNS的覆盖相对较为全面，特别是对于慢性疼痛和术后疼痛的治疗。然而，Medicare Advantage计划（Option C）在某些情况下对PNS的覆盖较为有限，导致患者难以获得必要的治疗。此外，许多商业保险计划尚未将PNS纳入常规报销范围，尽管有大量临床研究支持其疗效。

为了提高PNS的支付覆盖，需要进一步推动临床研究和数据积累。例如，一项关于PNS在治疗慢性疼痛方面的成本效益分析显示，PNS可以显著减少患者的医疗支出，包括门诊访问、影像学检查、急诊科就诊和住院治疗等。这些数据为支付方提供了强有力的依据，支持PNS的广泛使用。

然而，PNS的支付政策仍需进一步优化。一些支付方要求在PNS植入前进行神经阻滞试验，以评估患者的神经敏感性。尽管这些试验在某些情况下有助于选择合适的治疗目标，但已有研究表明，神经阻滞并不能准确预测PNS的成功率。因此，支付方在制定政策时应更加注重临床试验的结果，而不是仅仅依赖神经阻滞试验。

#### PNS的未来发展方向

随着PNS技术的不断发展，未来的研究方向将更加多样化。一方面，需要进一步探索PNS在更多疾病领域的应用，如神经性疼痛、慢性疼痛、术后疼痛以及一些非疼痛相关疾病。另一方面，PNS的设备设计和编程参数也需要不断优化，以提高治疗效果和患者满意度。

在设备设计方面，未来的PNS设备可能会更加小型化，同时具备更高的安全性和可调节性。例如，可吸收电极、无线连接技术以及闭环调控系统都是当前研究的热点。这些技术的进步将有助于减少手术创伤、提高设备的耐用性，并使PNS更加个性化，以满足不同患者的治疗需求。

此外，PNS的支付政策也需要随着技术的发展而调整。当前，许多支付方对PNS的覆盖仍然有限，导致患者难以获得这一治疗。因此，推动PNS的支付覆盖需要多方合作，包括医生、研究人员和支付方。通过更多的临床研究和数据积累，可以为支付方提供更充分的依据，使其认识到PNS的长期价值。

#### 结论

综上所述，PNS作为一种神经调控技术，正在迅速发展并广泛应用于多种疼痛和非疼痛疾病。其机制复杂，涉及外周和中枢神经系统的调节，能够有效缓解疼痛并改善神经功能。随着设备技术的进步和支付政策的优化，PNS有望成为慢性疼痛管理的重要手段。然而，为了进一步推广PNS，仍需进行更多的研究，特别是在支付覆盖、设备创新和临床应用方面。此外，医生和研究人员应共同努力，提高PNS的临床实践水平，使其能够更好地服务于患者。