在马拉维农村一个HIV高发地区，对长期实施的医院宫颈癌筛查项目进行的探索性研究

《Gynecologic Oncology Reports》：Exploratory study of a long-term hospital-based cervical cancer screening program in a high HIV prevalence area of rural Malawi

宫颈癌筛查在马拉维MAH医院的实施效果及HIV影响分析。研究显示2016-2021年间筛查人数年增长达35%，其中2020年因疫情影响筛查量下降48.5%后逐步恢复。HIV阳性率从2017年的1.8%激增至2021年的82%，显著高于全国平均水平。筛查方式从2012年前的Pap测试转变为2019年后以VIA为主的模式，异常筛查率HIV阳性者1.8% vs阴性者5.0%。研究证实多部门协作（国家宫颈癌防控计划+私立医院+HIV治疗中心）有效提升筛查覆盖率，但需加强健康女性筛查。

　　本研究聚焦于马拉维南方地区的一家非政府、医院为基础的宫颈癌筛查项目，分析了该项目在2016年至2021年间的运行情况。马拉维是撒哈拉以南非洲国家中宫颈癌发病率第二高的国家，且宫颈癌导致的死亡率居世界首位。国家层面的HIV感染率在2021年为7.7%，而该筛查项目中HIV感染率则显著高于这一水平，达到了82.0%。这一结果表明，筛查项目在吸引HIV阳性患者方面发挥了重要作用，同时也凸显了马拉维地区在宫颈癌和HIV双重公共卫生挑战下的现实状况。

宫颈癌是全球女性中第四大常见癌症，也是导致女性癌症相关死亡的第四大原因。2022年全球估计有348,189例宫颈癌死亡，其中大多数发生在资源匮乏的地区。在高收入国家，通过宫颈细胞学筛查计划和人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种，宫颈癌的发病率和死亡率已经有所下降。然而，在非洲，宫颈癌仍然是女性癌症相关死亡的主要原因，自2000年以来，撒哈拉以南非洲地区的发病率持续上升。HPV和HIV在许多非洲国家高度流行，是宫颈癌发生和发展的主要驱动因素。反逆转录病毒治疗（ART）的使用可以降低宫颈癌的发病率和进展速度，但马拉维的医疗资源有限，特别是专业人员和先进设备的短缺，使得早期筛查和治疗面临挑战。

马拉维的医疗资源非常有限，只有四位病理学家和四位医学肿瘤科医生。影像学检查和宫颈活检等技术主要集中在两家三级公立医院，以及本研究的医院——马拉穆洛亚德维教医院（MAH）。此外，根治性子宫切除术仅在两家公立医院中间歇性开展，而放射治疗中心仍在建设中。马拉维仅有的一家私立放射治疗中心于2024年才正式开业，这进一步限制了患者获得全面治疗的可能性。

MAH作为一家与七日复临 Adventist 教会相关的私立非营利医院，自2010年起启动了宫颈癌筛查项目，以响应马拉维卫生部的多维度宫颈癌控制计划（CCCP）。该项目的实施与马拉维国家宫颈癌控制战略相辅相成，旨在提高宫颈癌的早期发现率和治疗率。随着项目的发展，MAH还设立了Mbalanguzi社区筛查门诊，扩大了服务范围。在项目初期，筛查主要依赖于Pap测试，但自2017年起，醋酸阴道镜检查（VIA）逐渐成为主要筛查方法，到2019年时，VIA已占筛查总量的69.4%。这一转变反映了对筛查方法的优化，同时也可能与资源限制有关，因为VIA的实施成本较低，更适合资源有限的环境。

研究发现，尽管在2020年受到新冠疫情影响，MAH的年度筛查人数仍然呈现增长趋势。2016年至2021年间，共进行了15,432例筛查，其中2019年达到峰值3,839例，2020年因疫情下降至2,485例，但随后在2021年恢复至2,861例。这一趋势表明，尽管疫情对医疗服务的提供造成了影响，但社区对宫颈癌筛查的认知和接受度有所提升。此外，研究还发现，HIV感染率在筛查人群中逐年上升，2021年达到82.0%，远高于国家平均水平。值得注意的是，返筛患者中的HIV感染率更高，达到89.0%，这与国家指南中推荐的对HIV阳性女性进行更频繁筛查的原则相一致。

在筛查结果方面，研究发现HIV阴性女性的异常筛查率（4.3%）略高于HIV阳性女性（7.2%），但这一差异在2021年有所逆转，HIV阴性女性的异常筛查率（6.5%）超过了HIV阳性女性（3.2%）。这可能与新冠疫情期间HIV阴性女性因缺乏症状而推迟筛查有关。同时，研究还发现，尽管指南推荐对50岁以上的女性使用Pap测试，但超过四分之一的50岁以上女性仍接受了VIA筛查，这表明在实际操作中，筛查方法的选择可能受到资源和技术能力的限制。

本研究强调了马拉维在宫颈癌控制方面的进展，尤其是在HIV治疗中心与宫颈癌筛查项目之间的协作。这种合作不仅提高了筛查的覆盖率，还确保了HIV阳性女性能够及时接受筛查和治疗。然而，研究也指出了当前筛查项目面临的挑战，包括数据记录的不一致、手写记录的解读困难以及筛查后治疗的可及性问题。由于缺乏统一的记录系统，筛查和活检的结果未能完全整合，这可能导致对宫颈癌真实发病率的低估。

尽管如此，本研究的成果仍然具有重要意义。它揭示了马拉维在宫颈癌筛查方面取得的进展，特别是在提高HIV阳性女性筛查率方面。此外，研究还指出，尽管新冠疫情对医疗服务的访问造成了障碍，但社区对宫颈癌筛查的认知和接受度依然较高，MAH的筛查量保持稳定。这些发现对于未来在马拉维和其他类似资源有限地区制定和优化宫颈癌筛查策略具有重要参考价值。

研究还提出了未来的研究方向，包括改善筛查记录系统，以确保数据的完整性和一致性，以及开展针对未接受筛查的社区女性的推广活动。同时，研究建议进一步评估筛查干预措施对整体宫颈癌筛查和治疗率的影响，特别是在资源有限的环境中。此外，对于HIV阴性女性的筛查覆盖率仍然较低，未来的研究应关注如何提高这一群体的筛查参与率，以实现更广泛的宫颈癌防控。

总体而言，本研究为理解马拉维宫颈癌筛查项目的运行情况提供了重要的实证数据，同时也揭示了该地区在公共卫生和医疗资源方面的挑战。通过加强不同医疗机构之间的合作，提升筛查方法的标准化和治疗手段的可及性，马拉维有望在宫颈癌防控方面取得更大的进展。此外，持续的教育和宣传工作对于提高社区对宫颈癌筛查的认知和参与度至关重要，特别是在疫情等特殊时期，确保患者能够安全、有效地接受筛查和治疗。