心脏瓣膜置换术前牙科干预的必要性：一项历史队列横断面研究

《Clinical Oral Investigations》：Necessity of dental restoration before heart valve replacement: a cross-sectional study of a historical cohort

本研究针对人工瓣膜感染性心内膜炎（PVE）风险增加的问题，探讨了心脏瓣膜置换术（HVR）前患者的口腔健康状况及牙科干预必要性。通过对66例患者进行回顾性分析，发现近半数（48.5%）患者需术前口腔颌面外科干预，其中主动脉瓣病变患者干预需求显著更高（60.5%）。研究强调术前牙科评估、跨学科协作对降低PVE风险的关键意义，为优化围术期管理提供循证依据。

　　

随着人口老龄化趋势加剧和生活方式变化，心脏瓣膜疾病的发病率呈现显著上升态势，随之而来的是心脏瓣膜置换手术量的快速增长。无论是传统的开胸手术（SAVR）还是经导管介入治疗（TAVI），这些手术在挽救生命的同时，也带来了一个不容忽视的严重并发症——人工瓣膜感染性心内膜炎（Prosthetic Valve Infective Endocarditis, PVE）。PVE虽然发生率不高（约1-7.4%），但其死亡率却居高不下，相关住院死亡率可达15.2-29.5%，一年死亡率更是高达18.9-42.3%，对患者预后和医疗系统均构成沉重负担。

令人担忧的是，口腔被认为是PVE病原菌的一个重要入口。研究表明，在感染性心内膜炎患者中，约7.9%在发病前六个月内接受过牙科治疗，9.8%的病例感染源头可追溯至口腔。口腔中定植的链球菌（如口腔链球菌群）在侵入性牙科操作（如拔牙、牙周手术）甚至日常口腔卫生维护（如刷牙、使用牙线）时，可能进入血液循环，最终附着在受损的心瓣膜或人工瓣膜上，引发感染。因此，对于即将接受心脏瓣膜置换术的高危患者而言，术前进行彻底的牙科评估和必要的干预，清除潜在的口腔感染病灶，对于预防PVE至关重要。然而，目前的临床实践中，术前牙科会诊的时机、跨学科协作的效率以及患者对牙科治疗的依从性等方面仍存在诸多挑战。正是为了系统评估心脏瓣膜置换术前患者的牙科状况、分析会诊流程并明确牙科手术干预的必要性，由Lucas M. Ritschl等人组成的团队开展了这项回顾性研究，其成果发表在《Clinical Oral Investigations》期刊上。

研究人员为开展本研究，主要应用了以下几项关键技术方法：首先，他们采用了单中心历史队列研究设计，纳入了2020年1月1日至2024年3月31日期间，因计划接受心脏瓣膜置换术而转诊至口腔颌面外科进行术前牙科病灶筛查的门诊患者，构建了研究队列。其次，通过回顾性分析手工书写门诊病历和医院信息系统中的数据，系统收集了患者的人口学资料、全身疾病史、心脏特异性 findings（如NYHA心功能分级）、牙科临床检查结果以及口腔全景片（OPG）。关键的是，他们利用口腔全景片计算了DMFT指数（龋失补指数），该指数是评估个体患龋程度的国际通用指标，通过统计龋坏（Decayed, D）、因龋缺失（Missing, M）和充填（Filled, F）的牙数来量化口腔健康状况。此外，研究还依据既定标准判断了进行口腔颌面外科干预（即侵入性牙科操作）的必要性，并记录了后续治疗过程的相关参数。

结果

一般医疗史

研究最终纳入66例患者，中位年龄68.5岁，男性居多（50例）。大多数患者（92.4%）的NYHA心功能分级不详。常见合并症包括动脉高压（44例）、糖尿病（15例）和吸烟史（15例）。部分患者接受了抗凝（24.2%）或抗血小板（37.9%）治疗。

病例特异性文档和沟通

分析发现，高达89.4%的患者在计划手术前10天内才进行牙科会诊。尽管83.3%的病例有会诊单，但仅有10.6%的病例提供了包含详细病史和当前用药的医疗信件，9.1%的病例提供了当前凝血参数等血液检查结果。计划置换的瓣膜以主动脉瓣为主（65.2%），其次为二尖瓣（27.3%）。值得注意的是，63.6%的病例中，牙科医生在评估时并不清楚计划采用的具体瓣膜置换技术（SAVR还是TAVI）。

临床和放射学牙科状况

63.6%的患者自称定期看牙医。大多数患者（80.3%）有固定或活动修复体。总体DMFT指数为19.0。亚组分析显示，主动脉瓣疾病患者的DMFT指数（20.0）略高于二尖瓣疾病患者（18.5），但无统计学差异。相关性分析显示，DMFT指数与心脏瓣膜疾病类型之间存在微弱负相关（ρ = -0.277; p=0.029）。更重要的是，主动脉瓣疾病患者在多项口腔健康指标上显著差于二尖瓣疾病患者，包括探诊深度>4mm的比例更高（58.1% vs 16.7%），口腔全景片上更易见龋坏（58.1% vs 22.2%）、根尖周骨溶解（51.2% vs 16.7%）和牙根残留（32.6% vs 5.6%）。

口腔颌面外科手术的必要性和治疗过程

核心发现是，48.5%（n=32）的患者被指出需要在心脏瓣膜置换术前接受口腔颌面外科干预。其中，主动脉瓣疾病患者需要干预的比例显著高于二尖瓣疾病患者（60.5% vs 22.2%）。然而，最终只有75%（n=24）的需要干预的患者实际接受了治疗，25%的患者在充分知情后拒绝了必要的手术。在接受手术的患者中，中位拔牙或截骨数为3颗，手术耗时中位60分钟。所有病例术后均未记录到出血、伤口裂开或脓肿形成等并发症。

讨论与结论

本研究揭示了心脏瓣膜置换术前牙科评估中几个关键问题。首先，近一半的患者存在需要手术处理的牙科病灶，凸显了术前牙科筛查的极端重要性。其次，主动脉瓣疾病患者表现出更差的口腔健康状况和更高的干预需求，这可能与其通常年龄更大、全身状况更脆弱有关。第三，也是尤为值得关注的一点，是术前牙科会诊流程存在明显缺陷：会诊时机过晚、跨学科信息传递不充分（缺乏关键的医疗信息和实验室结果）、以及患者对必要牙科治疗的依从性不理想（高达25%拒绝治疗）。这些因素都可能增加患者术后发生PVE的风险。

研究结果强化了当前学界的共识：对于心脏瓣膜疾病高危人群，维持良好口腔卫生和及时处理口腔病灶，其对于预防IE/PVE的重要性不亚于甚至超过针对侵入性牙科操作的抗生素预防。日常口腔护理（如刷牙、使用牙线）引起的菌血症发生率虽低于单次牙科手术，但其累积效应不容小觑。因此，未来的努力方向应超越单纯的抗生素预防策略，转而强调以患者为中心的综合管理。这包括：加强心血管内科、心脏外科、口腔科和口腔颌面外科之间的跨学科协作，建立标准化的术前牙科评估和信息共享路径；对患者进行充分的健康教育，提高其对口腔健康与心脏手术预后关联性的认识，鼓励其定期牙科检查和接受专业牙科洁治；以及为高龄、衰弱等特殊人群制定个性化的口腔健康维护方案。

总之，这项研究有力地证实了心脏瓣膜置换术前进行系统牙科评估和必要干预的普遍需求。它指出了当前临床实践在跨学科协作和患者管理方面存在的短板，为优化围术期管理、降低人工瓣膜感染性心内膜炎这一严重并发症的风险提供了重要的实证依据。未来需要通过改进诊疗流程、加强患者教育和促进跨专业合作，将牙科关怀无缝整合到心脏瓣膜疾病患者的全程管理中，最终改善患者预后。