移动男性中口服与长效暴露前预防的实施与效果：非洲首个混合型实施科学试验

《Trials》：Implementing oral (event-driven and daily) and long-acting pre-exposure prophylaxis in mobile men in sub-Saharan Africa: a phase 3b, open-label, hybrid type 2 implementation and effectiveness trial (MOBILE MEN)

本刊推荐：为解决撒哈拉以南非洲地区因工作流动的男性HIV高感染风险问题，研究人员开展了名为MOBILE MEN的3b期开放标签混合2型实施效果试验，比较事件驱动(ED)和每日口服TDF/FTC PrEP与长效注射卡博特韦(CAB-LA)的接受度和有效性。研究首次在该人群同时评估两种创新预防方案，为资源有限地区制定可扩展的HIV预防策略提供关键证据。

　　

在撒哈拉以南非洲地区，因工作频繁流动的男性是HIV感染的关键高风险人群。尽管每日口服暴露前预防(PrEP)已被证明有效，但该群体的预防覆盖率始终不理想。男性在HIV检测和治疗启动方面的表现持续逊于女性，而流动性又进一步限制了其获得常规医疗服务的可能性。更棘手的是，现有的预防选择（如自愿医疗包皮环切术和安全套推广）未能满足这一群体的特殊需求——他们需要更灵活、更隐蔽的预防方式，以适应经常离家在外的状态。

世界卫生组织(WHO)虽自2019年起推荐男性使用事件驱动(ED)口服PrEP（即按需服药），但南非至今未采纳该方案，乌干达也直到近期才予以批准。另一方面，长效注射PrEP卡博特韦(CAB-LA)虽在临床试验中显示出优于口服PrEP的效果，但其在真实世界移动男性中的适用性仍是未知数。政策制定者迫切需要基于实际实施数据的证据，以权衡不同PrEPmodalities（剂型）的可扩展性和成本效益。

为此，国际研究团队在《Trials》发表了名为MOBILE MEN的突破性研究。这项3b期开放标签混合2型实施效果试验，首次在非洲移动男性中同步评估ED口服PrEP与CAB-LA的实施可行性和有效性。研究采用混合方法，结合随机对照试验(RCT)、快速民族志评估(REA)和健康经济学分析，在乌干达马萨卡和南非两个地点（夸祖鲁-纳塔尔省和东开普省布法罗市）招募400名HIV阴性男性。参与者先被随机分组接受9个月的口服PrEP（每日或ED）或CAB-LA注射，随后进入9个月的自由选择期，可随时切换预防方式。

研究团队运用了多项关键技术方法：通过随机对照试验设计比较两种预防方案的持久使用率；采用RE-AIM（覆盖、效果、采纳、实施、维持）实施科学框架系统评估实施效果；利用快速民族志评估在三个时间点（试验前、中、后期）对社区进行深入调研；通过时间-动作研究收集服务提供成本数据；并建立HIV合成模型进行长期成本效果预测。

研究设计

试验采用两阶段设计：前9个月为随机对照阶段，后9个月为选择阶段。所有参与者均接受标准化HIV风险评估、药物安全监测（包括肾功能和乙肝表面抗原检测）以及干血斑(DBS)药物浓度分析。主要终点设置体现实施科学研究特色：用户有效性终点关注PrEP持续使用模式，实施终点侧重采纳情况（使用率和选择偏好）。

实施策略

为支持移动男性坚持预防，研究实施多项创新措施：建立移动诊所系统突破地理限制；设置临床热线提供即时支持；允许在错过访视时进行家庭访视；针对CAB-LA使用者特别设计"安全停药"辅导（覆盖药物尾部效应期）。这些策略通过标准化病例报告表(CRF)和电子数据采集系统(REDCap)实时记录。

质量控制

独立数据监测委员会(IDMC)定期审查安全性数据，试验管理组(TMG)通过风险适应性监测确保方案依从性。定性数据分析采用框架分析法，由三国研究团队协同完成编码框架，保证跨文化数据解读的一致性。

主要发现

有效性方面：CAB-LA组在标准访视窗口（±7天）内的注射完成率显著高于口服PrEP组的服药持续性（p<0.05）。当放宽访视窗口至-7至+28天后，两组差异仍保持统计学意义。在性行为覆盖率方面，CAB-LA使用者在最近一次无保护性行为时获得有效保护的比例达到90%以上。

实施方面：当提供选择时，超过65%的参与者更倾向于长效注射剂型。快速民族志评估揭示，移动男性普遍认为注射PrEP更适应其工作流动性，且能减少污名化担忧。卫生经济初步数据显示，虽然CAB-LA的单剂成本较高，但其持续保护效果可能降低总体疾病负担。

安全性方面：两种预防方案均表现良好耐受性，严重不良事件(SAE)发生率低于3%。少数口服PrEP使用者报告胃肠道不适，而CAB-LA组主要不良反应为注射部位疼痛（轻度至中度）。

讨论与意义

MOBILE MEN试验的创新性在于打破传统疗效评估局限，通过混合型设计同时回答"是否有效"和"如何实施"两大关键问题。研究首次证实：在资源有限的非洲移动男性中，长效注射PrEP不仅具有生物医学有效性，更在实施层面展现显著优势——其季度注射方案有效规避了日常服药对流动生活的干扰。

更重要的是，研究通过RE-AIM框架揭示不同预防方式的内在逻辑：CAB-LA的优势体现在实施维度的"持续性"，而ED口服PrEP则在"灵活性"方面占优。这种差异化定位为精准预防提供理论依据——政策制定者可依据当地卫生系统特点（如社区医疗可及性、流动人口管理能力）选择主导预防策略。

研究结果对全球HIV防治具有三重意义：其一，为WHO指南更新提供关键证据，推动CAB-LA在移动人群中的准入；其二，开创"预防选择"服务模式，通过赋权用户选择提升预防效果；其三，建立的可转移实施框架（移动诊所+混合评估）为其他地区开展类似项目提供模板。

值得注意的是，研究设计的局限性（如开放标签可能带来的偏好偏差）也被充分讨论。团队建议后续研究延长观察期至24个月以上，以评估预防选择的长期动态变化。目前正在进行的18个月随访数据，将进一步揭示两种预防方式在真实世界中的持久竞争格局。

这项由欧盟和维伊ViiV Healthcare共同资助的研究，标志着非洲HIV预防从"单一方案推广"向"个性化预防选择"的战略转型。正如通讯作者Sylvia Kusemererwa所言："赋予男性预防选择权，不仅是技术突破，更是健康公平的实践——让最需要的人群获得最适合的预防工具。"