颈椎病性脊髓病患者前路手术中神经监测警报风险的单中心队列研究：聚焦体位性与术中减压因素

《European Spine Journal》：Intraoperative neuromonitorig alert risks in patients submitted to anterior cervical decompression and fusion for cervical spondylotic myelopathy: a single institution cohort-study

本研究针对颈椎病性脊髓病(CSM)前路手术中多模式术中神经监测(mIONM)警报的风险因素展开。通过76例患者数据分析发现，体位性警报与运动功能缺损(mMRC≤4)相关，而术中警报与症状持续时间(>37个月)及多节段脊髓软化相关。结果支持mIONM在特定高危人群中的应用价值，为手术安全提供重要依据。

　　

当颈椎退行性病变导致脊髓受压时，颈椎病性脊髓病(CSM)便悄然发生。作为非创伤性脊髓功能障碍的首要病因，CSM每年约影响每10万人中的4个个体，尤其青睐老年男性群体。手术干预是阻止神经功能恶化、改善生活质量的关键策略，其中前路颈椎间盘切除融合术(ACDF)应用尤为广泛。然而，手术本身犹如双刃剑，术中可能造成医源性脊髓损伤，引发新的神经功能缺损。研究显示，合并脊髓病变的患者术后神经并发症发生率更高(0.96% vs. 0.45%)。

多模式术中神经监测(mIONM)技术，如同手术中的“神经哨兵”，能通过运动诱发电位(MEP)、体感诱发电位(SSEP)和自发电肌电图(spEMG)实时捕捉神经损伤信号。尽管2023年北美脊柱协会(NASS)已推荐在CSM手术中应用mIONM，但关于何种因素会触发监测警报，尤其是体位摆放和手术减压这两个关键环节的风险因素，证据仍显匮乏。体位性损伤可发生于颈部伸屈摆放过程中，而减压操作本身更易触碰受损的脊髓神经。识别这些潜在风险因素，有助于临床医生精准把握mIONM应用时机，优化手术策略，最终改善患者预后。

为此，Marco Battistelli等研究人员在《European Spine Journal》发表了最新研究成果，旨在明确颈椎前路手术中，与体位摆放和手术减压相关的显著性mIONM警报的危险因素。这项单中心队列研究回顾性分析了2021年1月至2025年2月期间前瞻性收集的PANDA登记数据，聚焦于经MRI证实存在脊髓软化并接受ACDF/前路颈椎椎体次全切除融合术(ACCF)的患者。研究将显著的mIONM警报定义为MEP和/或SSEP波幅降低≥50%、MEP潜伏期延长≥10%或出现持续性spEMG信号。患者被分为三组：体位摆放时出现显著警报组(A组)、手术减压时出现显著警报组(B组)和无显著警报组(C组)。研究团队评估了19项可能相关的风险因素，涵盖了既往史、临床表现、影像学特征和手术细节，并采用了标准化的麻醉方案和警报应对策略。

本研究的关键技术方法主要包括：基于PANDA登记系统的单中心队列研究设计，严格纳入合并T2WI序列脊髓软化的CSM手术患者；应用Medtronic NIM Eclipse?系统进行涵盖MEP、SSEP和spEMG的多模式术中神经监测(mIONM)，并采用标准化的警报定义和应对流程；实施以靶控输注(TCI)为核心的标准化全身麻醉方案，并监测麻醉深度(BIS 40-60)及肌松恢复(TOF)；由专业团队系统收集并分析人口统计学、临床、影像学及手术相关变量，并采用多变量逻辑回归等统计方法识别独立预测因素。

研究结果

患者队列特征

从初始的270例连续接受颈椎前路手术的患者中，经过筛选，最终76例符合所有纳入标准，共涉及132个手术节段。其中16例(21.1%)出现了显著的mIONM警报，4例发生于体位摆放时(A组)，12例发生于手术减压操作时(B组)。

体位性警报(A组)分析

所有4例体位性警报均表现为MEP波幅降低，未涉及SSEP或spEMG变化。警报在调整颈部位置后均得以解除，且无患者出现术后神经功能缺损。有一例因反复尝试颈部伸展均导致MEP完全消失而推迟了前路手术，改为计划后路椎板切除术。描述性分析显示，A组患者外周血管疾病患病率(50%)显著高于对照组(6.8%)，且最差肌群的运动评分(mMRC)更低(A组3.5±0.6 vs 对照组4.5±0.6)。所有A组患者均接受了C3-C4节段手术，而对照组仅为23.3%。多变量回归分析（因共线性排除手术节段变量）表明，更差的运动缺损是体位性警报的独立预测因素(OR=0.16)。ROC曲线分析显示，最差运动缺损(mMRC)预测体位性警报的AUC为0.856，当mMRC临界值为4时，敏感性达到100%。

术中警报(B组)分析

12例术中警报患者中，3例出现持续性spEMG活动，无一例出现SSEP警报，所有病例均出现MEP警报。其中4例MEP警报未恢复，3例部分恢复。除2例外，其余出现不可逆或部分恢复MEP警报的患者术后均发生了运动功能障碍。B组患者的症状持续时间(30.3±23.8个月)显著长于对照组(11.3±8.1个月)。此外，B组患者中，脊髓软化范围跨越2个节段(50.0% vs. 18.8%)和3个节段(16.7% vs. 1.6%)的比例显著更高。多变量回归分析证实，症状持续时间(OR=1.09)和脊髓软化累及2个节段(OR=22.48)或3个节段(OR=61.22)是术中mIONM警报的独立预测因素。ROC分析显示，症状持续时间和脊髓软化节段数量的AUC分别为0.751和0.794。症状持续时间以37个月为界值特异性达100%，表明症状短于37个月具有保护作用。脊髓软化累及2个节段作为界值预测术中警报的敏感性为75%，特异性为79.69%。

研究结论与意义

本研究首次系统分析了CSM患者前路颈椎手术中，发生于体位摆放和手术减压两个不同阶段的mIONM警报的特定风险因素。研究结论指出，由颈部伸展引起的体位性脊髓损伤能通过MEP变化被有效识别，并且节段性运动功能缺损（mMRC评分≤4）是此类警报的强预测指标。而在手术减压阶段，警报主要通过MEP和EMG体现，症状持续时间超过37个月以及脊髓软化范围跨越≥2个节段是术中发生神经监测警报的独立危险因素；反之，症状短于37个月、软化范围局限在2个节段以下则风险显著降低。

这些发现具有重要的临床指导价值。对于存在明显运动缺损的患者，在术中摆放体位时应格外谨慎，避免过度颈部伸展，并密切监测MEP变化，一旦出现警报及时调整，可有效预防可逆的神经损伤。对于病史较长、影像学显示多节段脊髓软化的患者，术者应在减压操作期间高度依赖mIONM，尤其是MEP和EMG的实时反馈，并与麻醉团队紧密配合，在警报发生时迅速采取提升血压、给予激素等应对措施，以期最大程度降低医源性神经损伤的风险。该研究为mIONM在CSM前路手术中的精准应用提供了循证依据，强调了针对不同风险人群采取差异化监测策略的重要性，有望进一步提升手术安全性，改善患者预后。