综述：透明边缘性角膜变性（Pellucid Marginal Degeneration）的诊疗更新

《Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology》：Update on pellucid marginal degeneration

本综述系统回顾了近十年（2014-2024）透明边缘性角膜变性（PMD）诊疗领域的最新进展。文章重点阐述了角膜成像技术（如Scheimpflug断层扫描）与生物力学评估（如Corvis ST）如何提升诊断精确度，并肯定了硬性透氧性（RGP）角膜接触镜尤其是巩膜镜在保守治疗中的核心地位。同时，综述探讨了改良的胶原交联（CXL）方案在延缓疾病进展方面的潜力，以及深板层角膜移植术（DALK）等内皮保留性手术相较于穿透性角膜移植术（PK）的优越性。对于合并白内障的PMD患者，文章还分析了散光矫正型人工晶体（Toric IOL）的应用前景。

　　

引言

透明边缘性角膜变性（Pellucid Marginal Degeneration, PMD）是一种特发性、非炎症性的周边角膜变薄疾病，通常累及下方象限，角膜在最薄区域上方发生膨隆，形成典型的“啤酒肚”外观。尽管其发病率低于圆锥角膜（Keratoconus, KCN），但由于导致高度不规则散光，对患者生活质量影响深远，其诊断和治疗对眼科医生而言仍具挑战性。

诊断方法的演进

PMD的诊断依赖于详细的临床病史、裂隙灯检查以及先进的影像学技术。临床上，患者常因视力缓慢下降、视物模糊、重影和光晕等症状就诊，发病年龄通常较KCN年长。近年来，有学者提出了“下方新月征”作为晚期PMD的辅助诊断体征。

在辅助检查方面，角膜地形图可呈现典型的“蟹钳”或“亲吻的鸽子”样图案，即中央垂直轴扁平而下方周边曲率增高。然而，类似的图形也可能出现在偏心性KCN中，因此需结合角膜厚度图进行鉴别。在PMD中，最薄点位于膨隆区域的下方，且与角巩膜缘之间存在一段正常厚度的角膜组织间隔。

角膜断层扫描技术，如基于Scheimpflug摄影的Pentacam HR，能够提供角膜前后面形态和厚度的三维信息，清晰地显示近角巩膜缘的变薄区域及其上方的膨隆。前节光学相干断层扫描（AS-OCT）技术也具有很高的可重复性，可用于PMD的评估和随访。

在生物力学评估方面，眼反应分析仪（ORA）和Corvis ST等设备能够测量角膜滞后量（CH）和角膜阻力因子（CRF）等参数。研究表明PMD患者的CH和CRF值低于正常人，但目前这些指标的敏感性和特异性尚不足以用于PMD的常规临床诊断，传统的诊断工具仍是金标准。

治疗策略的选择

1. 非手术治疗

在疾病早期，框架眼镜可能足以矫正视力。但随着不规则散光加重，角膜接触镜成为主要矫正手段。虽然可尝试软性接触镜，但硬性透氧性（RGP）接触镜通过泪液镜作用能有效中和角膜前表面不规则性，提供更优的视觉质量。其挑战在于可能因角膜形态而产生边缘翘起和定位不稳定。

巩膜镜以及PROSE镜片因其支撑于巩膜上，跨越整个角膜，能提供更好的中心定位、稳定性和舒适度，显著改善视觉质量。混合型镜片结合了软镜的舒适性和硬镜的光学性能，是另一种选择。对于高度散光，可能需要使用双环曲面RGP镜片。研究表明，绝大多数（约88%）PMD患者可通过眼镜或接触镜进行保守治疗，仅少数需要手术干预。

2. 手术治疗

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  胶原交联（CXL）： CXL通过强化角膜胶原纤维来阻止或延缓 ectasia 的进展。标准CXL protocol 应用于PMD存在挑战，因为变薄区域位于周边，可能导致紫外光照射后形成的 demarcation line 较浅，影响疗效。改良的CXL方案，如偏心照射或更高通量的设置，已显示出应用前景，可观察到角膜变厚和屈光稳定。有研究报道了联合经上皮准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）与CXL以同时规整角膜表面和稳定疾病的尝试。但需注意，在已变薄的角膜上进行组织消融存在风险，且CXL应在角膜厚度足以保护内皮细胞的安全范围内进行。其最佳治疗时机仍有待确定。
  
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  角膜移植术：
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    穿透性角膜移植术（PK）： 适用于无法耐受接触镜或接触镜无法提供满意视力的患者。但由于PMD的变薄区位于周边，植片的大小和中心定位困难，且靠近角巩膜缘血管，排斥反应风险较高，术后散光也较难控制。
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    板层角膜移植术： 深板层角膜移植术（DALK）已成为PK的重要替代方案。DALK保留患者自身健康的角膜内皮层，显著降低了内皮排斥风险，并可允许使用更大的植片而不增加排斥概率。尽管在薄弱的周边角膜进行板层分离技术难度高，存在术中微穿孔的风险，但在经验丰富的医生手中，DALK可用于治疗包括晚期PMD在内的患者，并获得与PK相当的视觉效果。此外，还有新月形板层角膜移植术、基质内板层角膜移植术以及“塞入式”板层角膜移植术（TILK）等改良术式，旨在通过植入供体角膜组织来加固变薄的周边角膜，改善曲率。
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  板层楔形切除术： 该手术通过切除病变的角膜条带并缝合，以降低散光、恢复正常角膜曲率。它是一种相对简单、经济的内皮保留性手术，特别适用于供体角膜材料稀缺的地区。研究表明，该术式能显著改善裸眼视力和最佳矫正视力，降低散光。有案例报道了联合楔形切除与CXL以获得更佳稳定性的尝试，以及一种保留内皮的空气辅助楔形切除新技术。
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  基质内角膜环段（ICRS）植入： ICRS通过在中周部角膜植入合成或同种异体角膜材料制成的环段（如MyoRing, Intacs），以拉平中央角膜，减少不规则散光。研究表明其在早期PMD中可能有效。但在晚期病例中，显著的角膜变薄和高度不规则性增加了植入物移位、挤压甚至角膜穿孔的风险。角膜同种异体基质内环段（CAIRS）是一种使用供体角膜组织而非合成材料的新兴技术，其在PMD中的应用有待进一步研究。

白内障手术与PMD

PMD患者合并白内障时，手术规划极具挑战。不规则散光和异常的角膜生物力学使得人工晶体（IOL）度数计算复杂，易导致术后屈光意外。手术切口的选择需谨慎，巩膜隧道切口可能比透明角膜切口对角膜形态影响更小。对于经过严格筛选、不适应RGP接触镜的PMD患者，散光矫正型人工晶体（Toric IOL）可能有效矫正规则性散光成分。甚至有案例报道了使用定制Toric IOL来改善视觉质量的可行性。术前详尽的角膜地形图/断层扫描评估以及术中像差测量可能有助于优化手术效果。

结论

过去十年间，PMD的临床管理取得了显著进步。诊断上，成像和生物力学技术的进步提高了诊断准确性。治疗上，倾向于保守和角膜保留策略，接触镜是主流，CXL用于阻止进展，而多种内皮保留性手术（如楔形切除、ICRS、DALK等）为晚期患者提供了有效选择。未来研究应聚焦于优化CXL方案，并开展更长期的随机对照研究以确立各种治疗的最佳时机和适应症。