SGLT2抑制剂在各种程度白蛋白尿的心血管-肾脏-代谢疾病中的疗效：一项随机试验的荟萃分析

《DIABETES OBESITY & METABOLISM》：Effects of SGLT2 inhibitors across the spectrum of albuminuria in cardiovascular–kidney–metabolic conditions: A pooled analysis of randomised trials

高尿白蛋白/肌酐比值（UACR）与心血管及肾脏风险增加相关，SGLT2i对全谱UACR患者均显著降低相关事件风险及蛋白尿水平，且不受eGFR影响。

　　这项研究探讨了钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）对不同尿白蛋白肌酐比（UACR）水平患者的心血管和肾脏结局的影响。UACR作为一项重要的生物标志物，与心血管和肾脏事件的风险显著相关。研究显示，无论患者的UACR水平如何，SGLT2i均能有效降低肾脏事件、心力衰竭（HF）住院、动脉血栓事件以及心血管和全因死亡的风险。这一发现表明，SGLT2i的心血管和肾脏保护作用不仅限于那些具有明显尿白蛋白排泄的患者，还包括那些尿白蛋白水平正常（即UACR < 30 mg/g）的人群。

研究共纳入了26,750名患者，其中约51.1%的患者UACR低于30 mg/g，25.8%的患者UACR在30至300 mg/g之间，而23.1%的患者UACR超过300 mg/g。值得注意的是，尽管UACR较低的患者发生肾脏事件的风险相对较低，但仍有相当一部分人经历了临床意义的肾功能恶化。因此，SGLT2i在所有UACR水平上的应用，可能对这部分患者具有重要的临床价值。

研究还分析了SGLT2i对UACR水平随时间变化的影响。结果显示，SGLT2i能够显著降低整体人群的UACR水平，平均下降约13%。这种效果在UACR较高的患者中更为明显，尤其是在那些原本UACR超过300 mg/g的患者中。此外，SGLT2i还能有效减少从正常尿白蛋白（normoalbuminuria）向微白蛋白尿（microalbuminuria）或巨白蛋白尿（macroalbuminuria）进展的风险。这表明，SGLT2i不仅能够降低现有尿白蛋白水平，还可能在一定程度上延缓尿白蛋白的进展，从而进一步改善患者的预后。

UACR的增加与多种不良结局密切相关，包括肾脏功能的下降、心血管事件的发生以及全因死亡。在分析中，研究者发现UACR水平较高的患者更年轻，且更频繁地患有高血压、糖尿病和肥胖等代谢性疾病。此外，这些患者通常具有更低的估计肾小球滤过率（eGFR）和更差的健康状况。这些因素可能共同促进了尿白蛋白的增加，并与较差的临床结局相关。

研究还强调了SGLT2i对不同心血管-肾脏-代谢（CKM）风险群体的普遍益处。无论患者的UACR水平如何，SGLT2i均能提供显著的保护作用，且其效果并未因UACR水平的不同而减弱。这表明，SGLT2i的治疗效果可能是通过多种机制实现的，而不仅仅依赖于尿白蛋白的减少。例如，SGLT2i可能通过改善血管内皮功能、降低血压、改善胰岛素敏感性、减少炎症反应等途径，对心血管和肾脏健康产生积极影响。

在研究设计方面，采用了一种个体患者数据（IPD）的汇总分析方法，整合了五项SGLT2i的随机对照试验（RCT）数据。这些试验包括EMPEROR-Preserved、EMPEROR-Reduced、EMPA-REG OUTCOME、CANVAS-R和CREDENCE。通过这种方式，研究者能够更全面地评估SGLT2i在不同人群中的效果，并且发现其对UACR水平的影响在所有患者群体中都具有统计学意义。

此外，研究中还使用了Cox模型和混合效应模型对不同UACR水平下的结局进行了分析。这些统计方法允许研究者评估不同UACR水平与临床事件之间的关系，并且能够调整混杂因素，如年龄、性别、种族、糖尿病史、心力衰竭史、eGFR和治疗类型。研究结果显示，SGLT2i对心血管和肾脏结局的影响在所有UACR水平上均具有显著性，且交互作用的p值均大于0.1，表明这种影响是均匀的，没有因UACR水平的不同而发生显著变化。

在研究结果中，还观察到SGLT2i对UACR的降低效果在不同UACR水平上的表现有所不同。例如，对于UACR < 30 mg/g的患者，SGLT2i的治疗效果相对较小，但仍然存在显著的降低趋势。而对于UACR > 300 mg/g的患者，SGLT2i的效果更为明显，能够显著减少尿白蛋白的排泄，并且降低其向更高水平进展的风险。这表明，SGLT2i不仅对高尿白蛋白患者有效，也对低尿白蛋白患者具有一定的益处，可能在预防尿白蛋白进一步恶化方面发挥重要作用。

研究的局限性在于，这些发现是基于事后分析，因此需要谨慎解读。尽管如此，由于纳入的患者数量接近27,000人，该研究在评估不同肾脏结局方面具有较高的统计效力。此外，由于大多数巨白蛋白尿患者来自CREDENCE试验，因此这些结果可能在更广泛的人群中存在一定的局限性。

总体而言，这项研究为SGLT2i在心血管和肾脏疾病管理中的应用提供了重要的证据支持。无论患者的尿白蛋白水平如何，SGLT2i均显示出显著的保护作用，特别是在降低心血管事件和改善肾脏功能方面。这些发现有助于指导临床实践，使得SGLT2i成为一种适用于更广泛人群的治疗选择。未来的研究应进一步探索SGLT2i的具体作用机制，以及其在不同患者亚组中的潜在益处，以更好地优化其临床应用。