综述：阿片类药物管理

《Primary Care Diabetes》：Opioid Stewardship

阿片类药物危机中初级保健医生的关键作用，强调合理用药原则、预防及治疗阿片类物质使用障碍（OUD）、减少监管压力负面影响，提出优化疼痛管理及阿片类药物使用的临床建议。

　　

阿莉西亚·阿格诺利（Alicia Agnoli）| 丽贝卡·霍斯（Rebecca Hoss）| 玛丽亚·科托娃（Mariya Kotova）

加州大学戴维斯分校家庭与社区医学系，美国加利福尼亚州萨克拉门托市 95817

章节摘录

要点

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  初级保健医生在应对阿片类药物相关危害的危机中发挥着关键作用。
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  阿片类药物的管理包括安全开药、仔细评估与阿片类药物相关的风险和收益、早期识别阿片类药物使用障碍（OUD），以及提供基于证据的治疗。
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  针对阿片类药物使用障碍的药物可以在初级保健机构中有效开具和管理。

缩写说明

AHRQ	医疗保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality）
ASAM	美国成瘾医学协会（American Society of Addiction Medicine）
CDC	疾病控制与预防中心（Center for Disease Control and Prevention）

流行病学与公共卫生影响

在20世纪90年代和2000年代迅速增加之后，阿片类药物的处方量在21世纪初达到峰值，部分原因是人们对疼痛治疗不足的担忧。⁶随着人们对成瘾风险的认识提高以及监管措施收紧，阿片类药物的处方量大幅减少——自2012年以来减少了40%以上，尤其是在疾病控制与预防中心（CDC）发布2016年阿片类药物使用指南之后。⁷尽管如此，与阿片类药物相关的发病率和死亡率仍持续上升。

阿片类药物管理原则

阿片类药物管理是一种结构化、基于证据的方法，旨在促进安全、个性化的用药。其目标不是完全停止使用阿片类药物，而是根据患者的需要和风险，在最低有效剂量下、最短的时间内进行适当使用。¹⁹

初级保健中的阿片类药物处方

在阿片类药物处方中，“适当性”是一个重要的原则，但并没有统一的定义或理解。例如，CDC 2016年的《疼痛治疗阿片类药物临床实践指南》²⁵在实践中被广泛误用，其中规定的50毫克当量吗啡（MME）和90 MME的剂量水平被视为一项严格的规定，这导致了减少处方、非自愿减少阿片类药物剂量以及患者放弃治疗等趋势。^{7, 19}2022年的更新指南对此进行了修正。

阿片类药物使用障碍的筛查与诊断

初级保健医生在识别阿片类药物使用障碍方面发挥着重要作用，尤其是在长期氧疗（LTOT）患者中。⁴⁰鉴于常规初级保健就诊时间有限，可以将有效的筛查工具（如药物滥用筛查工具（DAST）⁴¹或国家药物滥用研究所（NIDA）快速筛查⁴²纳入日常护理中，以高效识别高风险个体。

阿片类药物使用障碍的诊断遵循《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5）的标准⁴³，重点关注相关行为模式。

对监管审查的恐惧

医疗提供者可能担心阿片类药物相关的监管问题和职业责任，这可能导致防御性开药、开药不足、过度记录或突然停药。¹⁹虽然这些担忧并非毫无根据，但这些行为会对医患关系产生影响。

知识缺口与不适

对指南的不确定性、有限的正式疼痛管理或成瘾医学培训，以及对镇痛药和阿片类药物管理的抵触情绪，可能导致医疗实践的多样性。

总结

在初级保健中实施阿片类药物管理既是临床上的必要措施，也是公共卫生的要求。作为疼痛管理和阿片类药物使用障碍管理的一线医生，初级保健医生处于独特的位置，能够实施个性化的、基于证据的策略，以改善患者的治疗效果并减少与阿片类药物相关的危害。这包括采用多模式疼痛管理方法、谨慎使用阿片类药物、通过丁丙诺啡筛查和治疗阿片类药物使用障碍，以及通过同理心消除相关污名。

临床护理要点

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  首先优先考虑非阿片类疗法用于慢性疼痛管理；只有在其他方法无效且具有明确的功能目标时才考虑使用阿片类药物。

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以最低有效剂量和最短必要的时间开具阿片类药物；当剂量达到或超过50 MME/d时，应格外谨慎，但这并非绝对限制。

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避免突然停药或快速减量；个性化减量过程应包括患者的参与、监测和替代支持。

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使用经过验证的工具

（例如ORT）

披露

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