综述：肾移植后晚发性肺孢子菌肺炎：关于患病率、危险因素和预后的系统回顾与荟萃分析

《Transplantation Reviews》：Late-onset pneumocystis pneumonia after kidney transplantation: A systematic review and meta-analysis of prevalence, risk factors, and outcomes

晚期肺囊虫肺炎（PCP）在肾移植受者中的高发风险与ABO不相容移植、缺乏磺胺甲噁唑预防、淋巴细胞减少、巨细胞病毒感染、皮质类固醇及mTOR抑制剂相关，并显著增加移植物丢失和死亡风险。

　　肾移植是一种广泛认可的肾脏替代治疗方式，相比长期透析，它能够显著提高患者生存率、改善生活质量并具有更高的成本效益。然而，随着免疫抑制剂的广泛应用，患者免疫系统受到抑制，导致机会性感染的风险增加。其中，肺孢子虫肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia, PCP）是肾移植受者中最常见的机会性感染之一。尽管目前普遍采用的预防性措施——甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（Trimethoprim–Sulfamethoxazole, TMP-SMX，也称为复方新诺明或克林霉素）能够将早期PCP的发病率降低至0.4%-2.2%，但大多数病例仍出现在移植后的前六个月，这正是免疫抑制达到高峰的时期。因此，肾病改善全球结局（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）指南和美国移植学会推荐在移植后继续使用TMP-SMX进行预防6至12个月。即便如此，近年来报告中提到的“晚期发病”PCP病例逐渐增多，这种类型的PCP指的是在移植后超过六个月甚至在停止预防后数年才出现的感染。虽然晚期PCP的发病率低于早期病例，但其病情往往更为严重，常需要重症监护，并且对移植物功能和患者生存率构成重大威胁。

尽管这些担忧存在，但晚期PCP的确切负担以及导致肾移植受者患病的因素仍不明确。个别队列研究报告了高度变异的患病率（0.2%-6.2%），并提出了不同的风险因素，包括增强的免疫抑制、巨细胞病毒（CMV）共感染和淋巴细胞减少等。然而，这些研究结果并不一致，且往往样本量不足，无法得出确切结论。因此，我们进行了一项系统综述和荟萃分析，旨在量化肾移植受者中晚期PCP的患病率，识别影响其风险的临床或治疗因素，并评估其对移植物存活和患者死亡的影响。

我们根据PRISMA 2020报告指南进行了系统综述，对MEDLINE、Scopus和Cochrane中央试验注册库进行了全面的文献检索，以找出截至2025年5月发表的关于晚期PCP患病率或相关风险因素的英文研究。在MEDLINE中，我们使用了医学主题词（MeSH）进行搜索，关键词包括“肾移植”和“肺孢子虫感染”等。通过检索，我们最终筛选出24项符合纳入标准的研究，涉及57,662名肾移植受者，其中556人被诊断为晚期PCP。通过随机效应模型进行综合分析，得出的合并患病率为1.28%（95%置信区间为0.90-1.65）。此外，研究还发现了一些显著的风险因素，包括ABO不相容移植、未使用TMP-SMX预防、淋巴细胞减少、CMV感染、皮质类固醇或哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂（mTORi）的使用，以及移植物排斥反应的发生和治疗方式，如血浆置换、静脉注射甲基强的松龙或利妥昔单抗。这些因素与晚期PCP的发病风险显著相关，其关联性在统计学上具有显著意义。相反，使用TMP-SMX进行预防可以显著降低晚期PCP的风险。

此外，研究还发现晚期PCP与移植物丢失和患者死亡之间存在显著关联。合并的比值比（OR）显示，晚期PCP的患者比未感染的患者移植物丢失的风险高出6.11倍（95%置信区间为2.98-12.55），死亡风险则高出10.48倍（95%置信区间为1.92-57.16）。这些结果表明，晚期PCP对肾移植受者的预后具有严重影响，提示在某些高风险人群中可能需要延长或终身的预防措施。

研究结果表明，尽管晚期PCP的发病率较低，但其临床影响不容忽视。因此，针对高风险患者群体，如ABO不相容肾移植受者、使用皮质类固醇或mTORi维持治疗的患者、曾接受利妥昔单抗治疗或有排斥反应史的患者，可能需要考虑延长或终身的PCP预防。此外，对于有CMV感染史的患者，即使在某些情况下无法使用TMP-SMX（如CMV感染导致的白细胞减少或抗病毒治疗禁忌），也应考虑使用TMP-SMX进行预防。这些发现可能对临床实践产生影响，为某些特定人群提供更个性化的预防策略。

然而，本研究也存在一些局限性。首先，合并估计值的异质性较高，这可能是由于不同研究中对晚期PCP的定义、人口统计学特征、种族、免疫抑制方案和PCP预防措施的差异所致。由于证据有限，无法进行子组荟萃分析。其次，大多数纳入的研究为病例对照或回顾性队列研究，这些研究容易受到残留混杂因素和报告偏倚的影响。尽管通过合并数据来减轻这些问题，但未测量的混杂因素（如免疫抑制、预防措施和患者特征的差异）仍可能影响结果。因此，结果应谨慎解释，并需要进一步的大规模前瞻性研究来验证这些发现。此外，某些风险因素的报告不一致，导致部分变量无法完全合并。最后，对于样本量小于十的研究，其漏斗图和Egger检验难以准确解释，观察到的不对称性可能提示发表偏倚或研究间的异质性，但区分真实偏倚与偶然性在小样本研究中较为困难。

综上所述，晚期PCP仍然是肾移植受者中的重要临床问题。对于接受ABO不相容移植、未使用TMP-SMX预防、出现淋巴细胞减少、经历CMV感染、急性排斥反应或接受增强免疫抑制治疗（如皮质类固醇、mTORi或利妥昔单抗）的患者，可能面临更高的晚期PCP风险。此外，该感染与移植物丢失和患者死亡密切相关，提示在特定高风险患者中应考虑延长或终身的预防措施。然而，为了进一步确认这些措施的有效性和安全性，需要进行更多的前瞻性研究。