韩国医疗保险扩大对患者经济负担和家庭福祉的影响

《Ecosystem Services》：Impact of Health Insurance Expansion on Patients' Financial Burden and Family Well-being in South Korea

本研究基于2010-2017年韩国健康面板调查数据，采用双重差分法与熵平衡技术，评估2013年健康保险扩展政策对个人财务负担及家庭福祉的影响。结果显示：政策使患者自付医疗费用减少30%，但对家庭整体福祉无显著影响。分群分析表明，高教育水平家庭成员的心理健康有所改善（EQ-5D评分提高0.8，焦虑/抑郁风险下降5.3个百分点）。结论指出，尽管保险扩展直接减轻了个人负担，但需结合教育支持以最大化家庭福祉效益。

　　南韩在1989年通过单一支付者制度实现了全民健康覆盖，但长期以来在福利保障范围上较为有限，导致个人自费支出比例较高。2013年，政府对高成本疾病群体的福利保障进行了扩展，包括癌症、心血管疾病、脑血管疾病和罕见疾病等。尽管已有研究表明，这一健康保险扩展措施有效降低了个人层面的自费支出，但其对家庭整体福祉的更广泛影响尚不明确。为评估2013年健康保险扩展政策对患者经济负担和家庭福祉的影响，我们采用了差异法与熵平衡方法，利用2010至2017年期间的南韩健康调查数据进行分析。研究结果表明，该政策确实使患者自费支出减少了30%，但对家庭整体福祉的影响并不显著。然而，我们的子群分析显示，当家庭中有人受到该政策影响时，教育水平较高的家庭成员在心理健康方面有所改善。这一发现强调了教育在最大化健康保险扩展政策带来的更广泛好处中的关键作用。

健康保险在减轻医疗费用负担和确保基本医疗服务获取方面发挥着至关重要的作用。为了实现这些目标，许多国家政府通过公共健康保险计划引入了全民健康覆盖。这些计划通常包括费用分摊机制，以鼓励服务的高效使用并防止过度消费。然而，过高的费用分摊可能会给个人带来显著的经济压力，从而削弱健康保险的基本目的。因此，政策制定者正在积极探索策略，以扩展和完善健康保险覆盖，实现成本效率、可及性和财务保障之间的最佳平衡。大量文献表明，扩大健康保险覆盖能够显著降低个人自费支出，从而减轻医疗服务获取的经济障碍。例如，南韩和台湾的国家健康保险（NHI）制度实施后，大幅降低了个人自费支出，提高了基本医疗服务的可负担性。同样，美国《平价医疗法案》（ACA）下的医疗补助扩展不仅减少了个人自费支出，还增强了低收入人群的财务安全和医疗服务获取能力。

此外，南韩的国家健康保险扩展政策还可能为家庭成员带来间接的好处，通过减轻家庭的经济压力。研究发现，家庭经济负担的减轻与家庭成员心理健康和整体生活质量的改善有关。节省下来的医疗费用可以重新分配到家庭的基本需求上，从而提高家庭的经济稳定性和福祉。具体而言，美国医疗补助扩展减少了非医疗支出的担忧，并改善了家庭护理者的心理健康，特别是在低收入群体中。同样，台湾的NHI实施后，低收入家庭的住房消费增加，反映了更广泛的经济稳定性。这些发现突显了健康保险扩展的广泛好处，不仅体现在减少个人经济负担上，也体现在增强家庭福祉方面。

这一议题对于南韩尤为重要，因为由于健康保险覆盖有限，个人自费支出比例仍然较高。尽管南韩在1989年通过单一支付者制度实现了全民健康覆盖，但该国在服务覆盖范围和费用覆盖深度方面仍面临重大挑战。2021年，南韩的人均医疗支出为3,792美元，与经合组织（OECD）平均值3,774美元相当。然而，家庭人均自费支出却显著高于这一平均水平，达到1,136美元，远超OECD平均值644美元，并占总医疗支出的30.0%，在OECD成员国中排名第四。此外，自费支出占最终家庭消费的6.1%，在所有OECD成员国中比例最高。因此，因医疗费用过高而导致的灾难性医疗支出发生率为7.5%，突显了医疗费用对患者造成的重大经济负担。这些发现强调了扩大健康保险覆盖在南韩的潜在好处，特别是在减轻经济压力和提升家庭福祉方面。

为应对这些经济负担，南韩逐步扩大了健康保险覆盖范围。自2005年起，该国实施了两项政策，以减少患者自费部分，扩大NHI的福利覆盖范围。然而，这些政策仅导致了自费支出的适度下降，因为仍有部分高成本服务未被NHI覆盖，使得个人仍面临一定的经济风险。认识到需要更深层次的改革，政府于2013年10月推出了更全面的政策，大幅扩展了NHI覆盖的服务范围，填补了之前改革留下的关键空白。与早期政策主要关注减少已覆盖服务的自费比例不同，2013年的改革纳入了之前未被覆盖但具有医疗必要性和高成本的服务，这些服务在社会上需求较高。该改革特别针对与经济负担较高的四种疾病群体：癌症、心血管疾病、脑血管疾病和罕见疾病。因此，NHI覆盖的医疗服务范围显著扩大，导致个人自费支出减少了超过30%。

尽管已有研究证明南韩2013年的健康保险扩展政策有效降低了个人层面的自费支出，但其对家庭整体福祉的更广泛影响仍不清楚。一项研究考察了该政策对牙科服务使用的溢出效应，结果显示，所有受益者中未观察到溢出效应，但在定义受益者为至少有两个成员患有四种高成本疾病之一的家庭中，溢出效应显现。这一发现表明，南韩的健康保险扩展政策可能在减轻经济负担之外产生间接影响。随着经济负担的减轻，家庭福祉可能会相应改善，尤其是在心理健康方面。理解这一政策的直接和间接影响对于评估其整体效果和指导进一步的健康保险覆盖改革至关重要。然而，这一方面尚未得到充分研究，需要进一步探讨。

为填补这一研究空白，我们考察了南韩2013年健康保险扩展政策对个人层面经济负担和家庭层面福祉的影响。我们首先分析这些影响在整个人口中的表现。根据已有研究，此类政策的影响在社会弱势群体中更为显著。因此，我们还研究了这些影响在特定社会经济子群中的情况，这些子群根据收入水平、灾难性医疗支出经历和教育水平进行分类。我们利用2010至2017年期间的南韩健康调查数据，采用差异法与熵平衡权重进行分析。

我们的研究得出三个关键结论。首先，与现有文献一致，2013年的健康保险扩展政策显著降低了患有四种高成本疾病中任何一种的患者的经济负担。总自费支出减少了30%，其中住院和门诊自费支出分别减少了30%和37%。其次，该健康保险扩展政策对患者家庭的整体福祉影响有限。第三，子群分析显示，尽管所有社会经济群体的经济负担都一致减少，但只有教育水平较高的家庭成员在福祉方面有所改善。具体而言，EuroQol-5D（EQ-5D）评分提高了0.8分，报告焦虑或抑郁的比例减少了5.3个百分点。

本研究为南韩健康保险扩展政策的更广泛影响提供了重要的政策见解。据我们所知，这是首次研究南韩健康保险扩展政策对患者家庭福祉的影响。我们的研究结果表明，尽管该政策有效降低了患者的自费医疗支出，但对家庭整体福祉的溢出效应较为有限。这些结果表明，通过扩展保险福利提供的财务保护虽然关键，但可能不足以提升家庭层面的福祉。此外，我们发现该政策的间接影响在不同社会经济群体之间存在显著差异。心理健康方面的改善主要集中在教育水平较高的家庭中，而在低收入家庭或发生灾难性医疗支出的家庭中并未观察到类似的好处。这一发现突显了教育在调节健康保险扩展政策带来的好处中的关键作用，这可能通过提高健康和财务素养来实现。综合来看，这些发现表明，为了最大化健康保险改革的公平性和效果，财务保护应与针对弱势群体的定向支持相结合。更综合的政策方法——包括教育和社会支持——可能是必要的，以确保健康保险覆盖带来的好处转化为家庭福祉的实际改善。

本论文的结构如下：第二部分概述了南韩的健康保险扩展政策。第三部分回顾了相关文献。第四部分描述了数据来源、研究样本、结果指标和统计分析模型。第五部分呈现了主要研究结果，而第六部分则讨论了研究发现及其意义。