认知矫正联合元认知疗法改善成人强迫症认知功能及症状严重度的随机对照试验研究方案

《Trials》：Combining cognitive remediation and metacognitive therapy for improving cognitive functions and reducing symptoms severity of adult patients with obsessive–compulsive disorder in Tehran, Iran: study protocol for a randomized, controlled trial

为解决强迫症（OCD）患者认知功能缺损未被常规治疗充分干预的临床难题，研究人员在伊朗德黑兰开展了一项随机对照试验，探讨将目标管理训练（GMT）与元认知疗法（MCT）相结合的新型认知康复方案对改善成人OCD患者执行功能、注意力及症状严重度（以Y-BOCS评分为主要结局指标）的疗效，该研究有望为OCD的补充治疗提供新思路。

　　

在精神健康领域，强迫症（Obsessive-Compulsive Disorder, OCD）是一种常见且致残性高的精神障碍，其特征是反复出现、不受控制的想法（强迫思维）和/或重复的行为（强迫动作），全球约有1-3%的人口受其影响。目前，一线治疗包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和认知行为疗法（CBT），然而，高达40-60%的患者在接受标准治疗后仍残留症状，日常生活功能和生活质量受到显著影响。

除了核心的精神症状，研究逐渐揭示OCD患者普遍存在广泛的认知功能损害，特别是在执行功能、非言语和言语记忆、注意力及处理速度等方面。这些认知缺陷，尤其是执行功能障碍（涉及计划、监控、冲动控制、任务转换和持续注意力等高级认知技能），被认为是OCD的核心内表型之一，并且与患者的自知力、症状严重程度乃至治疗反应相关。遗憾的是，现有的标准治疗方案主要聚焦于症状缓解，往往未能直接、有效地针对这些影响患者现实世界功能的关键认知缺陷。

随着精神障碍治疗理念的演进，现代精神病学管理不仅关注症状控制，更强调功能恢复。因此，在过去几十年里，旨在增强认知功能的治疗方法日益受到重视。目标管理训练（Goal Management Training, GMT）是一种结构化、小组形式的认知矫正疗法，其核心是通过教授问题解决和注意力处理技巧来改善执行功能。GMT的理论基础是，执行功能缺陷源于自动化处理过程压制了高阶目标，其训练旨在教会个体如何周期性地中断自动化处理，重新聚焦于主要目标，并将大目标分解为子目标。GMT已被证实在创伤性脑损伤、精神分裂症、抑郁症等多种患者群体中能有效改善执行功能。然而，在OCD人群中的应用研究尚处于起步阶段，仅有一项初步研究提示其有效性，但也指出标准GMT方案对OCD患者可能过长，需要适应性调整。

另一方面，元认知疗法（Metacognitive Therapy, MCT）是OCD的一种新兴治疗方法，它直接针对与OCD症状相关的适应不良的元认知信念和思维模式。研究表明，MCT能改善OCD患者的注意力灵活性等认知缺陷。考虑到OCD患者在注意力灵活性和控制方面存在困难，研究者假设，如果先在MCT的框架下帮助患者建立基础的元认知知识和注意力控制技能，形成一个“有准备的头脑”，可能会优化其后接受GMT结构化、目标导向策略训练的效果和参与度。

基于此，由Ghazaleh Zargarinejad、Saba Mokhtari、Sara Mahdavi、Farah Bakizadeh、Shabnam Nohesara、Pouria Akbari Koli、Amir-Abbas Keshavarz-Akhlaghi和Mohammadreza Shalbafan组成的研究团队，设计了一项具有优效性框架的随机对照试验（RCT），旨在评估这种结合了GMT衍生方案和MCT的新型认知康复方法对成人OCD患者的认知功能和症状严重程度的有效性。该研究方案已发表于期刊《Trials》。

为开展此项研究，研究人员计划在伊朗德黑兰的伊朗精神病医院和脑与认知诊所招募36名符合DSM-5-TR（《精神障碍诊断与统计手册》第五版文本修订版）OCD诊断标准的成年患者（18-65岁）。这是一项两臂、平行组随机对照试验，采用1:1分配比例，干预组接受为期8周、共8次、每次2小时的结构化小组认知康复治疗（前3次聚焦MCT，后5次聚焦GMT），对照组则为8周等待列表。评估将在基线（T1）、治疗后（T2）和3个月随访（T3）时进行。主要结局指标是耶鲁-布朗强迫量表（Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Y-BOCS，总分0-40分，分数越高症状越严重）得分的变化。次要结局指标包括一系列神经心理学测验的表现：康纳斯连续执行任务（Conners' Continuous Performance Task, CPT，评估注意力和反应抑制）、斯特鲁普色词测验（Stroop Color and Word Test, SCWT，评估处理速度及抑制控制）和伦敦塔测验（Tower of London, TOL，评估计划、组织和问题解决能力）。研究采用重复测量方差分析（ANOVA）和符合意向治疗（Intention-to-Treat, ITT）原则的统计分析策略，并控制了评估者、数据分析师与治疗师之间的盲法。

研究结果

样本特征与随机化： 研究计划纳入36名患者，随机分配至干预组或等待列表对照组各18人。尽管原文未提供最终入组样本的详细基线特征（因本文为研究方案），但明确了严格的入排标准以确保样本同质性，例如要求入组时Y-BOCS总分≥17分（表示至少中度症状），允许稳定剂量的药物治疗，但排除伴有严重心境或精神病性障碍、活动性躯体共病、创伤性脑损伤史等可能混淆认知评估的因素。随机化过程使用在线工具进行，采用随机置换块法，并设定了保持盲法的详细程序。

干预可行性与依从性： 研究方案设计了详细的干预流程以促进依从性，包括建立在线信息群组（如Telegram/WhatsApp）用于发布课程摘要、每日提醒和作业资源，以及通过记录出勤率来监控参与度。对于等待列表对照组，则通过确认其在等待期内未开始新的OCD心理治疗来监控依从性。这些措施旨在最大程度减少脱落率，并为未来更大规模试验的可行性提供参考。

主要结局（症状严重度）与次要结局（认知功能）的分析计划： 研究计划使用重复测量ANOVA来检验Y-BOCS总分、强迫思维和强迫行为分量表得分在组内（随时间变化）和组间（干预组vs.对照组）的差异，并计算效应量（偏η2）。同时，对CPT、SCWT、TOL等神经心理学测验得分进行类似分析，以评估干预对特定认知领域（注意力、反应抑制、处理速度、计划能力等）的影响。数据分析将包括对缺失数据的处理（如多重插补）和针对组内聚类效应的敏感性分析（如使用线性混合效应模型）。

随访期效果： 方案设置了治疗后3个月的随访评估点（T3），旨在初步探索干预效果的长期持续性。分析将比较T1、T2、T3三个时间点上主要和次要结局指标的变化趋势。

安全性监测： 方案提及将由研究精神病学家判断临床恶化（如OCD症状显著加重或出现自杀风险）作为参与者中止干预的指征之一，并计划对不良事件进行监测和报告，由 Trial Steering Committee (TSC) 进行监督。

研究结论与讨论

本研究方案描述了一项旨在检验结合元认知疗法（MCT）和目标管理训练（GMT）的新型认知康复方法对成人强迫症（OCD）患者认知功能和症状严重程度疗效的随机对照试验（RCT）。研究者假设，这种序贯干预策略——先通过MCT帮助患者建立元认知意识和注意力控制基础，再通过GMT提供具体的、目标导向的执行功能策略训练——能够对OCD患者的认知缺陷产生积极影响，并进而减轻其症状严重程度。

研究的优势在于其严谨的设计，包括标准化的样本量计算（非预试验设计）、随机化分配、在多环节（评估者、数据分析师）实施盲法、长期随访以及符合CONSORT（临床试验报告统一标准）和GCP（良好临床实践）指南的规范流程。这些设计要素有助于控制偏倚，提高研究结果的内部效度。此外，干预方案本身具有创新性，它试图整合两种具有理论互补性的疗法，并针对先前研究中OCD患者认为标准GMT方案过长的反馈，对疗程进行了精简（8周），使其更贴合OCD人群的需求。

当然，该研究方案也存在一些局限性。最主要的局限在于使用了等待列表对照组而非活性对照组（如标准CBT）。虽然这在首次探索此种联合疗法疗效的研究中，出于资源限制和确保治疗完整性的考虑是常见的策略，有助于在控制时间效应和评估效应后初步检验其有效性，但无法说明该新方法是否优于当前已有的有效疗法。未来若证实其优于等待列表对照组，则需要进一步与活性对照进行比较。其次，尽管干预以小组形式进行，样本量计算时未对组内聚类效应进行调整，尽管心理干预组内相关性通常较小，但这仍是一个潜在的混杂因素，需要在数据分析中进行敏感性分析来评估其影响。另外，与许多长期随访研究一样，参与者脱落也是一个需要关注的问题，研究团队试图通过在线群组互动等方式来维持参与者的参与度。

总之，这项研究代表了对OCD治疗新途径的有益探索。如果最终结果支持该联合认知康复方案的有效性，它将为改善OCD患者未被满足的认知功能需求和整体功能恢复提供一种有前景的补充治疗选择。该研究结果将发表在精神病学、认知矫正和强迫症领域的学术期刊上，并与当地和国际学术会议分享，从而为OCD的治疗实践增添新的证据。该试验已在伊朗临床试验注册中心注册（IRCT20170123032145N8），其研究进程和结果值得关注。