《Frontiers in Public Health》：Non-linear threshold effects of kinesiophobia on exercise adherence in older adults with COPD: a segmented regression analysis
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老年人COPD运动依从性研究揭示kinesiophobia的20分阈值效应，低于此值恐惧症不影响依从性，高于则每增1分导致依从性下降0.89分。独立预测因素包括kinesiophobia（β=-0.51）、频繁住院（β=-0.25）、GOLD严重分级（β=-0.18）及焦虑症状（β=-0.13）。研究提出分层干预策略，低风险组（TSK<20）需预防性神经保护训练，亚临床组（20≤TSK≤37）适用运动想象暴露疗法，高危组（TSK≥37）需综合多模态干预。
本研究聚焦于慢性阻塞性肺疾病（COPD）老年患者群体，旨在探讨运动恐惧（kinesiophobia）对患者运动依从性的阈值效应。COPD是一种常见的呼吸系统疾病，其特征是持续性的气流受限，具有可预防性和可治疗性。然而，随着人口老龄化、吸烟和环境污染等因素的加剧，该疾病的发病率和死亡率在全球范围内不断上升。COPD已成为全球第四大死因，预计到2025年，全球将有约6亿名COPD患者。在中国，60岁以上人群的COPD患病率超过27%。这种疾病不仅严重影响患者的生活质量和日常活动能力，还显著增加住院率和死亡率，给个人、家庭和社会带来沉重的健康负担和经济成本。
运动康复已被广泛认为是COPD老年患者综合管理中的核心组成部分，并被全球慢性阻塞性肺疾病倡议（GOLD）指南强烈推荐。大量循证医学研究指出，规律的运动康复可以有效缓解COPD患者的呼吸困难症状，提高运动耐力和肌肉力量，改善日常生活活动能力和健康相关生活质量，甚至可能减少急性加重的频率。然而，值得注意的是，COPD老年患者的运动依从性通常较低。尽管他们了解运动的益处，但仍有相当一部分患者难以长期坚持推荐的康复计划，这大大限制了运动康复应带来的健康效益和疾病管理效果。
运动恐惧，即患者因过度担忧运动可能引发或加重呼吸困难、心肺不适、跌倒甚至更严重后果而产生的不合理的运动恐惧，是影响COPD老年患者参与运动的重要心理障碍。研究表明，由于年龄相关的生理衰退、骨骼肌质量减少、平衡能力下降以及频繁的呼吸困难发作，COPD老年患者的运动恐惧发生率高达93%。这种过度的恐惧感显著削弱了患者参与运动的意愿和信心，成为阻碍运动依从性提升的关键因素之一。
当前关于运动恐惧与运动依从性关系的研究主要集中在识别这两者之间的负相关性及其决定因素上。一个普遍观察到的现象是“恐惧越强，依从性越低”。然而，对于这种关系是否存在非线性特征，特别是是否存在一个“临界点”使得运动恐惧对依从性的负面影响突然加剧，目前的研究仍存在不足。因此，本研究尝试深入探讨这一问题，以填补现有研究的空白，并为制定更具针对性的心理和行为干预策略提供理论依据和实践指导。
本研究采用横断面调查方法，选取了375名COPD老年患者作为研究对象。这些患者均来自南通第六人民医院的呼吸科，时间跨度为2024年3月1日至2025年2月28日。研究采用便利抽样方式，确保样本的代表性。为了提高研究的科学性和可靠性，研究者制定了严格的纳入和排除标准。纳入标准包括：年龄≥60岁；符合2023年GOLD指南中COPD的诊断标准；处于临床稳定期；已接受个体化的运动康复处方。排除标准则包括：患有严重影响下肢活动和行走能力的严重肌肉骨骼或神经系统疾病；患有其他器官系统的严重疾病或处于终末期状态（如晚期恶性肿瘤或严重肝衰竭）；以及存在严重听力或视力障碍，影响问卷填写和沟通的患者。
研究过程中，研究人员通过统一培训的五名研究者（四名资深护士和一名护理研究生）对患者进行面对面的问卷调查。调查前，研究者对问卷进行了标准化处理，并确保所有参与者在匿名编号后独立完成填写。问卷回收后，立即进行质量控制，检查是否存在缺失或不完整的项目。对于超过5%内容未完成的问卷，研究者会进行补充填写；对于发现无效回答的问卷，研究人员会当场引导患者重新确认答案。最终，共发放问卷375份，排除18份无效问卷，有效回收率达95.2%。
在研究工具方面，本研究采用了标准化的问卷和量表。首先，研究人员设计了一套通用信息问卷，涵盖性别、年龄、婚姻状况、教育水平、家庭月均收入、居住地以及身体质量指数（BMI）等人口学和社会经济因素。此外，问卷还收集了与疾病相关的数据，如疾病持续时间、过去一年因COPD住院的次数、改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）分类、COPD严重程度的GOLD分类、慢性疼痛以及焦虑症状等。其中，焦虑症状的评估采用了一个简单的问题：“过去两周内你是否经常感到紧张、焦虑或不安？”患者根据自身感受回答“是”或“否”，若回答“是”，则被认定为存在焦虑症状。
在运动恐惧的评估方面，本研究采用了 Tampa Scale for Kinesiophobia（TSK）量表。该量表最初由 Kori 等人在1990年开发，随后被翻译成中文并在中国广泛使用。TSK 量表包含17个条目，每个条目采用4点李克特量表进行评分，总分范围为17至68分。得分越高，表示患者的运动恐惧程度越严重，得分超过37分则被判定为存在显著的运动恐惧。该量表的内部一致性信度（Cronbach's α）为0.778，表明其具有良好的信度。
运动依从性的评估则采用了由Weng于2014年开发的运动依从性量表。该量表包括三个维度：身体运动依从性（8个条目）、运动监测依从性（3个条目）以及主动寻求建议的依从性（4个条目），共计15个条目。每个条目采用4点李克特量表进行评分，最高总分为60分。运动依从率计算方式为（实际依从得分/理论最大依从得分）× 100%。依从率分为三个等级：高依从（≥75.0%）、中等依从（≥50.0%）和低依从（<50.0%）。该量表在本研究中的内部一致性信度（Cronbach's α）为0.801，进一步验证了其良好的信度。
在数据处理方面，研究者使用了R软件（版本4.3.1）进行统计分析，包括rms、segmented、mice和ggplot2等包。定量数据首先通过Shapiro-Wilk检验进行正态性分析，正态分布数据以均值±标准差（x ± s）表示，非正态分布数据则以频数和百分比（[n] (%)）描述。在单变量分析中，研究者采用独立样本t检验或单因素方差分析（ANOVA）进行组间比较，根据数据类型和方差齐性进行选择。相关性分析则采用Pearson线性相关分析。在多变量分析中，研究者采用多元线性回归模型，以识别影响运动依从性的独立因素。为了控制多重共线性，研究者计算了所有独立变量的方差膨胀因子（VIF），结果显示所有VIF值均小于5，表明不存在严重的多重共线性。此外，研究者还计算了预测变量之间的相关矩阵，发现没有任何变量对的Pearson相关系数绝对值超过0.6，进一步验证了模型的稳定性。
在分析运动恐惧与运动依从性之间的非线性关系时，研究者采用了受限立方样条（RCS）模型。该模型能够有效捕捉变量之间的非线性关系，尤其适用于识别是否存在临界点。为了验证临界点的存在，研究者构建了分段回归模型，并通过网格搜索方法在整个TSK评分范围内寻找最优的转折点（θ）。结果显示，TSK评分的临界点为20分。具体而言，当患者的TSK评分低于20分时，运动恐惧对运动依从性的影响不显著（β = ?0.15，P = 0.312）；而当TSK评分达到20分或以上时，每增加1分的运动恐惧，运动依从性就会下降0.89分（β = ?0.89，P < 0.001）。这一临界点的发现具有重要的临床意义，因为它表明，运动恐惧对依从性的影响并非线性，而是存在一个显著的阈值效应。因此，TSK评分≥20分的患者应成为临床干预的重点对象。
此外，研究者还进行了敏感性分析，以验证不同运动恐惧亚组的模型适应性和临床价值。结果显示，本研究提出的三组模型（采用TSK = 20和37分作为双重临界点）在统计性能和临床价值方面均优于传统的二分法模型（TSK = 37分作为单一临界点）。三组模型的效应量（η2）为0.433，解释力为43.3%，而传统模型的效应量为0.362，解释力为36.2%。这表明，三组模型能够更好地解释运动依从性变化的方差。从风险分层的角度来看，三组模型揭示了一个清晰的风险梯度：低风险组（TSK < 20分，n = 45，12.6%）的运动依从性最高（38.2 ± 4.8分），次高风险组（20 ≤ TSK ≤ 37分，n = 98，27.5%）的运动依从性处于中间水平（34.8 ± 5.2分），而高风险组（TSK > 37分，n = 214，59.9%）的运动依从性最低（27.4 ± 6.3分）。事后检验（Tukey HSD）进一步确认了各组之间的差异均具有统计学意义（P < 0.001），表明三组模型在风险分层方面具有良好的区分度。
值得注意的是，TSK评分20分的临界点识别出了一部分处于“亚临床恐惧状态”的患者，占样本的27.5%。尽管该组患者的运动依从性优于高风险组，但显著低于低风险组（均值差异为?3.40分，P < 0.001），为临床干预提供了16.7分的早期预警窗口。相比之下，传统37分的临界点仅能识别出59.9%的高风险患者，而20分的临界点可以识别出87.4%的潜在风险人群，显示出更高的筛查敏感性。这一发现对于优化COPD患者的运动康复管理具有重要意义，因为它有助于更早地识别高风险患者，从而采取针对性的干预措施。
本研究还发现，在运动依从性的三个维度中，患者对身体运动的依从性（平均得分1.90 ± 0.60）显著低于对运动监测的依从性（平均得分2.47 ± 0.77）和主动寻求建议的依从性（平均得分2.08 ± 0.78）。这一差异主要源于不同行为类型所涉及的生理风险暴露程度不同。身体运动直接与疾病的病理生理压力相关，而运动监测和主动寻求建议则更多地涉及感知输入，而不改变生理负荷。因此，身体运动的依从性缺乏可能是由于患者对运动带来的生理风险（如呼吸困难、心肺不适等）的过度担忧所致。
本研究的另一个重要发现是，COPD老年患者的运动恐惧水平普遍较高，平均得分为35.8 ± 10.7分，其中59.9%的患者得分超过37分，表明运动恐惧在临床中具有显著影响。这种高水平的运动恐惧可能源于多种心理社会机制。首先，疾病进展往往导致患者社会功能的下降，从而对心理状态产生深远影响。研究发现，这些患者的自我效能感仅为健康老年人的约60%（
39），这种自我效能感的降低可能导致患者普遍认为运动是危险的，从而产生广泛的运动恐惧。其次，社会比较在运动恐惧的形成中起到关键作用。通过观察健康同龄人的运动能力，患者可能会产生“自我退化”的认知，这种认知激活了与羞耻相关的神经回路，促使患者为了避免损害自我价值而回避运动。此外，外部因素如家庭照护者的过度保护也可能强化患者的运动恐惧。照护者出于好意，可能因担心运动可能诱发急性发作而限制患者的活动，这种行为反而加深了患者对运动的恐惧，巩固了回避行为。
本研究首次在中国COPD老年患者中确认了运动恐惧对运动依从性的显著阈值效应，临界点为TSK评分20分。当TSK评分低于20分时，运动恐惧对依从性的影响不显著（β = ?0.15，P = 0.312）；而当TSK评分达到20分或以上时，每增加1分的运动恐惧，依从性就会下降0.89分（β = ?0.89，P < 0.001）。这一临界点具有重要的临床意义，因为它不仅延长了临床干预的早期预警期，还提高了风险人群的识别率。此外，该阈值的发现具有公共卫生意义，因为它表明，68.4%（244/357）的患者均超过这一临界点，强调了干预的紧迫性。该阈值能够准确识别处于“亚临床恐惧状态”的高风险人群，从而避免传统标准可能忽略的早期干预机会。
基于这一非线性关系，研究者推测未来针对COPD老年患者的运动促进计划可能需要超越“一刀切”的模式，转向基于TSK评分的风险分层管理。对于低风险患者（TSK < 20），可以采用以预防神经保护为主的干预措施，例如“呼吸-认知”协调训练，以防止恐惧水平的进一步上升；对于处于“亚临床恐惧状态”的患者（TSK 20–37），可以采用有针对性的恐惧减轻干预措施，如运动想象暴露疗法，以在恐惧固化之前进行早期干预；而对于高恐惧水平的患者（TSK ≥37），则需要综合的多模式干预，以应对已经形成的危机状态。需要强调的是，这一风险分层干预的概念源于本次横断面研究的相关数据，其临床效果和可行性仍需通过严格的随机对照试验进行验证。本研究的主要贡献在于揭示了一个潜在的临床干预窗口（TSK = 20），并为将干预模式从“普遍化”转向“个体化”提供了科学假设。
尽管本研究取得了一定成果，但也存在一些局限性。首先，由于采用的是横断面设计，研究中观察到的运动恐惧与运动依从性之间的强相关性不能直接推断为因果关系。虽然理论模型支持运动恐惧可能导致依从性下降的假设，但逆向因果关系（即运动能力下降可能加剧恐惧）或未测量的混杂因素（如未评估的疾病严重程度指标）也可能影响结果。其次，关于研究工具的适用性，尽管TSK量表在多种慢性疾病人群中广泛应用，包括心肺疾病，并在本研究中表现出良好的可靠性，但该量表最初是基于对疼痛的恐惧开发的，因此其条目可能无法充分和准确地反映COPD患者因呼吸困难这一核心症状引发的独特恐惧心理和回避行为，这可能影响评估的特异性。第三，关于研究结果的普遍性，本研究样本来源于中国南通市一家医院的便利样本，这可能限制结论的广泛适用性。例如，文化背景（如对家庭照护的依赖、传统观念中对“休息”的偏好）、医疗体系（如肺康复资源的可及性、医疗保险政策）以及人群特征（如遗传背景、合并症模式）都可能调节运动恐惧与依从性之间的关系，以及临界点的表现。尽管存在这些局限，本研究首次在中国COPD老年患者中揭示了运动恐惧的阈值效应。基于这些发现，未来的研究应聚焦于以下几个方面：（1）采用纵向研究设计或干预试验，以明确变量之间的因果路径；（2）开发或调整更符合COPD患者特点的评估工具，以提高评估的准确性；（3）通过多中心、大样本研究验证这些发现在不同文化和医疗体系中的适用性。这些努力将有助于提高评估的精确度，并为制定有效的个体化干预策略提供更坚实的科学依据。
最后，研究者在方法部分提到，焦虑症状的评估仅采用了一个简单的是/否问题：“过去两周内你是否经常感到紧张、焦虑或不安？”虽然这种方法在临床实践中被广泛用于初步筛查，但它无法评估焦虑症状的严重程度或范围，如多维工具（如医院焦虑抑郁量表[HADS]或广泛性焦虑障碍量表-7[GAD-7]）所能提供的详细信息。这种测量方法可能导致分类偏差，例如将仅有轻微症状的患者误判为“存在焦虑”，或遗漏那些否认核心问题但表现出多种躯体症状的患者。此外，报告偏差也可能存在，因为患者的回答可能受到回忆偏差、对心理健康问题的污名化或文化特定的情绪表达方式的影响。因此，必须明确指出，本研究中提到的“焦虑症状”仅作为初步筛查指标，而非基于标准化工具的临床诊断。这种测量限制可能对焦虑与运动依从性之间的关联强度估计产生一定影响。未来的研究应采用更全面和经过验证的量表，以更精确地阐明焦虑在COPD患者运动行为中的复杂作用。
