外科医生、物理医学医生和神经科医生畅谈“EDX与神经外科手术”：为神经损伤患者带来的范式转变

《JPRAS Open》：Surgeons, Physiatrists and Neurologists Speaking “EDX and Nerve Surgery”: A Paradigm Shift for Nerve Injured Patients

神经损伤分类扩展提出Sunderland Zero（缺血性神经praxia）并开发Nerve Injury Calculator（NIC）预测恢复，通过三例验证其临床价值，促进外科、神经科与康复科沟通。

　　神经外科手术的进展与电生理诊断技术（EDX）的解读能力密切相关。随着医学技术的发展，外科医生对神经损伤分类的理解不断深化，这一进展显著提高了患者的选择性和手术效果。本文将重点探讨神经损伤分类系统的演变、Sunderland Zero（缺血性神经麻痹）这一概念的提出及其在临床中的应用，并介绍一种新的神经损伤评估工具——神经损伤计算器（NIC），旨在通过量化轴突损失、脱髓鞘损伤和缺血性损伤的比例，预测神经功能恢复的时间和质量。此外，文章还通过临床案例展示了NIC的实际应用价值，为外科医生、康复医学专家和神经科医生提供了一种统一的沟通语言，以更好地指导患者治疗和随访。

### 一、神经损伤分类的演变

神经损伤的分类系统最早由Seddon和Sunderland在20世纪中叶提出，其初衷是为临床医生提供一种明确的诊断工具，以帮助判断神经损伤的严重程度和恢复可能性。Seddon的分类系统将神经损伤分为三类：神经麻痹（neurapraxia）、轴突断裂（axonotmesis）和神经断裂（neurotmesis）。Sunderland在此基础上进一步细化，将神经损伤分为五种类型，从轻度的神经麻痹（Sunderland I）到严重的神经断裂（Sunderland V），每种类型代表不同的病理变化和恢复潜力。

Sunderland的原始分类系统在神经外科领域经受了超过70年的考验，至今仍被广泛引用。然而，随着对神经微结构和病理生理机制的深入研究，Sunderland的分类系统逐渐显现出一些局限性。例如，Sunderland的分类未能充分强调缺血性损伤（ischemia）在神经功能恢复中的作用，也未明确区分不同类型的轴突损伤。2022年，研究团队在回顾一项关于腓总神经压迫的研究时，发现有9名患者尽管存在足下垂，但其EDX结果却显示正常。这一发现促使研究者重新审视Sunderland的分类系统，并提出了Sunderland Zero这一新的分类概念，即缺血性神经麻痹。

Sunderland Zero的提出源于对慢性缺血性阻断（chronic ischemic block）的理解。当神经受到压迫时，局部血流受限，导致神经微血管受损，从而引发功能障碍。这种损伤通常不会在EDX中被检测到，因为EDX主要评估轴突和髓鞘的完整性，而无法直接测量血流状态。因此，Sunderland Zero的诊断依赖于临床观察，例如在手术过程中通过电刺激测试发现功能迅速恢复，或在术后早期患者表现出显著改善。这种类型的损伤在临床上并不罕见，尤其是在慢性压迫或创伤性损伤中，可能表现为功能暂时丧失，但随着血流恢复，功能迅速恢复。

### 二、神经损伤的病理生理机制

神经损伤的病理生理过程复杂，涉及多个层面的改变。首先，神经受压会导致局部血流减少，进而引发缺血性损伤。这种损伤不仅影响神经的功能，还可能改变神经的结构。缺血性损伤的主要特征是神经微血管的丧失，而这种变化在EDX中无法直接检测到。因此，EDX结果可能显示正常，但患者可能表现出功能障碍。这种情况下，临床检查和影像学评估显得尤为重要。

在神经损伤的早期阶段，主要表现为轴突和髓鞘的损伤。例如，Sunderland I损伤主要涉及髓鞘的暂时性丧失，而不会影响轴突。这种损伤通常会在几周内自行恢复，因为髓鞘的再生速度较快。相比之下，Sunderland II和III损伤涉及轴突的损失和内膜纤维化，恢复过程更为缓慢。Sunderland IV和V损伤则是最严重的类型，通常需要手术干预，因为轴突的损失无法通过自然恢复来弥补。

然而，随着对慢性缺血性损伤的研究深入，研究者发现某些类型的神经损伤可能涉及微血管的丧失，这在Sunderland的原始分类中并未明确区分。因此，Sunderland Zero的概念被提出，以强调这种缺血性损伤在神经功能恢复中的重要性。Sunderland Zero的恢复机制不同于其他类型的神经损伤，因为它依赖于血流的恢复，而不是轴突或髓鞘的再生。这种类型的损伤在术后早期表现出显著的功能改善，这为临床诊断提供了重要的线索。

### 三、神经损伤计算器（NIC）的开发与应用

为了更准确地评估神经损伤的程度和恢复潜力，研究团队开发了一种新的工具——神经损伤计算器（NIC）。NIC通过分析电生理检测（EDX）结果，量化轴突损失、脱髓鞘损伤和缺血性损伤的比例，从而预测神经功能恢复的时间和质量。这种工具的开发基于对神经微结构和功能恢复机制的深入理解，以及对EDX检测局限性的认识。

NIC的使用方法相对简单，它通过比较受累侧和正常侧的复合肌肉动作电位（CMAP）来计算轴突损失和脱髓鞘损伤的比例。例如，在一项临床研究中，一名58岁的女性患者因左膝关节置换术后出现左足下垂，其EDX结果显示轴突损失率为56.9%，而脱髓鞘损伤率为0%。手术后，患者的功能迅速恢复，这表明其神经损伤中存在大量Sunderland Zero成分。NIC的计算结果帮助医生判断患者的恢复潜力，并指导手术决策。

另一个案例是一名74岁的女性患者，因跌倒导致左足下垂和严重的腿部疼痛。EDX结果显示其存在混合型神经损伤，轴突损失率为54.3%，脱髓鞘损伤率为36.7%。尽管没有接受手术，但患者在3个月内功能恢复，这与NIC的预测结果一致。这种预测能力使得医生能够更准确地评估患者的恢复潜力，并制定个性化的治疗方案。

此外，NIC还被用于评估慢性压迫性神经损伤的恢复情况。例如，一名43岁的男性患者因多次尺神经手术后仍存在手部功能障碍，其EDX结果显示轴突损失率为7.0%，脱髓鞘损伤率为16.7%。尽管EDX结果看似正常，但患者的临床表现提示存在缺血性损伤。NIC的计算结果表明，患者的功能恢复依赖于手术干预，特别是通过解剖性松解来恢复血流。这种评估方法不仅提高了诊断的准确性，还为患者提供了更清晰的恢复预期。

### 四、Sunderland Zero的临床意义

Sunderland Zero（缺血性神经麻痹）的提出具有重要的临床意义。首先，它强调了缺血性损伤在神经功能恢复中的作用，这为神经外科医生提供了新的诊断视角。传统的EDX检测方法无法直接测量缺血性损伤，因此Sunderland Zero的诊断依赖于临床观察和手术中的电刺激测试。这种损伤在术后早期可能表现出显著的功能恢复，这为医生提供了重要的判断依据。

其次，Sunderland Zero的诊断有助于优化手术决策。例如，在慢性压迫性神经损伤的病例中，如果EDX结果正常但患者存在功能障碍，医生应考虑是否存在缺血性损伤。这种情况下，手术干预（如解剖性松解）可能成为恢复功能的关键。通过NIC的计算，医生可以更准确地评估缺血性损伤的比例，并据此判断是否需要手术。

最后，Sunderland Zero的诊断促进了跨学科合作。外科医生、康复医学专家和神经科医生之间的沟通变得更加顺畅，因为他们现在可以使用相同的EDX语言来评估神经损伤的程度和恢复潜力。这种合作不仅提高了诊断的准确性，还为患者提供了更全面的治疗方案，包括手术干预和康复训练。

### 五、神经损伤的治疗策略

基于Sunderland分类系统的改进和NIC的应用，神经损伤的治疗策略也在不断演变。对于Sunderland Zero损伤，手术解剖性松解是主要的治疗手段。通过恢复血流，可以迅速改善神经功能。而对于Sunderland I损伤，脱髓鞘的恢复通常需要3个月左右的时间，因为髓鞘的再生速度相对较快。Sunderland II和III损伤的恢复时间较长，可能需要10个月以上，因为轴突的损失和内膜纤维化需要更长时间的修复。Sunderland IV和V损伤通常需要手术干预，因为轴突的损失无法通过自然恢复来弥补。而Sunderland VI损伤则表现为多种类型的混合损伤，其恢复时间和质量取决于具体的损伤成分。

此外，随着对神经微结构和功能恢复机制的理解加深，新的治疗策略也在不断涌现。例如，神经移植和神经修复技术的进步使得医生能够更有效地恢复神经功能。这些技术的应用不仅提高了手术的成功率，还减少了患者的术后恢复时间。同时，NIC的引入使得医生能够更准确地评估神经损伤的程度，并据此制定个性化的治疗方案。

### 六、未来展望

Sunderland Zero的提出和NIC的应用标志着神经外科领域的一次重要进展。这些新概念和工具不仅提高了诊断的准确性，还优化了手术决策和患者管理。未来，随着对神经微结构和病理生理机制的进一步研究，可能会有更多的新发现和新技术应用于神经损伤的治疗。例如，基于生物工程的神经修复材料和基因治疗技术可能为神经损伤的恢复提供新的解决方案。

同时，NIC的应用也促使医学教育和培训的改革。外科医生、康复医学专家和神经科医生需要接受更系统的培训，以掌握EDX的解读技巧和神经损伤的分类方法。这种跨学科的培训将有助于提高整体医疗水平，使患者能够获得更精准的诊断和更有效的治疗。

总之，Sunderland Zero和NIC的引入为神经外科领域带来了新的机遇和挑战。这些新概念和工具不仅提高了诊断的准确性，还优化了治疗策略，为患者提供了更好的恢复前景。未来，随着医学技术的不断进步，神经损伤的评估和治疗将更加精准和个性化，从而进一步改善患者的预后。