慢性髓系白血病（CML）伊马替尼耐药患者的细胞遗传学特征：一项来自印度尼西亚三级医院的研究

《Molecular Cytogenetics》：Cytogenetic profile of chronic myeloid leukaemia patients resistant to imatinib at tertiary level in Indonesia

本研究聚焦伊马替尼耐药的慢性髓系白血病（CML）患者，首次系统描绘了印度尼西亚人群的细胞遗传学异常（ACAs）谱。研究发现，在慢性期CML患者中，+8、额外Ph染色体、复杂核型、+21及-7/7q-等ACAs与TKI耐药及疾病进展风险增加相关。该研究为理解CML耐药机制及优化当地患者管理提供了重要依据。

　　

在血液肿瘤的版图中，慢性髓系白血病（Chronic Myeloid Leukemia, CML）曾是一种令人望而生畏的疾病。其罪魁祸首是一个被称为“费城染色体（Philadelphia chromosome）”的异常染色体，它由9号染色体和22号染色体片段互换（易位）形成，即t(9;22)(q34;q11)。这种染色体异常会产生一种癌蛋白——BCR::ABL1融合蛋白，如同一个失控的“开关”，持续刺激白细胞异常增殖。然而，靶向这个“开关”的药物——酪氨酸激酶抑制剂（Tyrosine Kinase Inhibitor, TKI）的出现，特别是首个TKI伊马替尼（Imatinib）的应用，彻底改变了CML的治疗格局，使其从一种致命性疾病转变为一种可管理的慢性病。

尽管伊马替尼疗效显著，但仍有约10-30%的CML患者会出现耐药，导致治疗失败，这成为临床上面临的主要挑战。耐药的发生机制复杂，其中，在费城染色体基础上出现的“额外细胞遗传学异常（Additional Cytogenetic Abnormalities, ACAs）”被认为是导致疾病进展和不良预后的重要因素。例如，出现额外的费城染色体、8号染色体三体（+8）或17号染色体长臂等臂染色体（i(17q)）等，往往预示着疾病可能向加速期或急变期发展。目前，对于印度尼西亚人群中伊马替尼耐药CML患者的细胞遗传学特征尚缺乏研究。为了填补这一空白，由Ikhwan Rinaldi领导的研究团队在《Molecular Cytogenetics》上发表了他们的研究成果，首次系统描绘了印度尼西亚伊马替尼耐药CML患者的细胞遗传学图谱。

为了开展这项研究，研究人员主要运用了几项关键技术。他们招募了在Cipto Mangunkusumo医院符合欧洲白血病网（European LeukemiaNet, ELN）2020年指南中伊马替尼“治疗失败”标准的慢性期CML成年患者，构成了研究队列。通过采集患者的外周血和骨髓样本，研究人员进行了规范的细胞遗传学分析，包括细胞培养、染色体收获与制备、吉姆萨染色以及核型分析，所有操作均遵循国际人类细胞遗传学命名体制（International System for Human Cytogenetic Nomenclature, ISCN）指南。同时，他们使用定量实时聚合酶链式反应（Quantitative Real-Time PCR, qRT-PCR）精确测量了BCR::ABL1转录本水平，结果以国际标准（International Scale, IS）报告。

研究结果

研究对象特征

本研究共纳入27名伊马替尼耐药的慢性期CML患者。他们的平均年龄为39.15岁，男女比例约为1:1.5（男性40.7%，女性59.3%）。这些患者的平均BCR::ABL1^IS（国际标准）值为37.20%，接受TKI治疗的中位时间长达80个月。根据骨髓样本中费城染色体的检出情况，患者被分为Ph阴性、Ph阳性和未获得中期分裂相（No metaphase）三组进行比较。

细胞遗传学分析结果

细胞遗传学分析揭示了外周血和骨髓样本在异常检出率上的差异。

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  费城染色体（Ph）检出率：在外周血样本中，11.11%为Ph阳性，25.93%为Ph阴性，高达62.96%的样本未获得中期分裂相。在骨髓样本中，Ph阳性的比例为34.78%，Ph阴性为17.39%，未获得中期分裂相的比例为47.83%。这表明骨髓样本在成功进行核型分析方面优于外周血。
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  额外细胞遗传学异常（ACAs）的频率：研究重点关注了与疾病进展相关的ACAs。在外周血中，常见的ACAs包括8号染色体三体（Trisomy 8, 11.11%）、额外费城染色体（additional Ph, 7.41%）、19号染色体三体（Trisomy 19, 3.70%）和复杂核型（complex karyotypes, 14.81%）。在骨髓中，常见的ACAs包括8号染色体三体（13.04%）、额外费城染色体（8.69%）、复杂核型（43.45%）、7号染色体单体/7q缺失（Monosomy 7/7q-, 8.70%）和21号染色体三体（Trisomy 21, 4.35%）。值得注意的是，复杂核型在骨髓中的检出频率远高于外周血。

讨论与结论

本研究首次揭示了印度尼西亚伊马替尼耐药CML患者的细胞遗传学特征。研究发现，8号染色体三体、额外费城染色体和复杂核型是该人群中最常见的ACAs。这些异常与国际上其他研究（如德国/瑞士的CML4试验和英国的SPIRIT2研究）的发现一致，均被认为是疾病进展的高风险因素。识别这些ACAs对于临床预后判断具有重要意义，能够提醒医生警惕疾病进展的风险，从而可能考虑更积极的治疗策略。

研究还发现了4例Ph阴性的CML病例。尽管常规核型分析未发现t(9;22)，但这些患者仍然存在BCR::ABL1融合基因（通过qRT-PCR检测），属于“隐匿性费城染色体”范畴。这种现象可能源于涉及BCR和ABL1基因的复杂或变异型易位，需要通过荧光原位杂交（FISH）等更敏感的技术来确认。此外，研究观察到外周血和骨髓样本在核型分析结果上存在不一致性，这可能与两种样本的细胞增殖活性、细胞组成以及样本质量有关。这也印证了国际指南推荐优先使用骨髓样本进行细胞遗传学分析的合理性。

该研究的一个局限性在于相当一部分样本（尤其是外周血）未能获得足够的中期分裂相用于分析，这可能受患者年龄、样本处理等多种因素影响。同时，由于缺乏治疗敏感患者的对照数据，在一定程度上限制了对所发现ACAs预后价值的深入解读。尽管如此，这项研究为理解印度尼西亚CML患者的耐药机制提供了宝贵的本地化数据，对未来制定更适合该人群的诊疗策略具有指导意义。研究人员指出，后续研究将进一步探索表观遗传突变和BCR::ABL1点突变，以更全面地阐明印尼CML患者对伊马替尼耐药的机制。

总之，这项开创性的工作表明，在伊马替尼耐药的印尼CML患者中，存在特定的ACAs谱，其中一些与不良预后密切相关。在诊断时或治疗过程中监测这些ACAs，有助于实现更精准的风险分层和个体化治疗。