综述：非洲的实施科学——哪种认识论更具有影响力？

《The Lancet Global Health》：Implementation science in Africa—whose epistemology counts?

本文批判指出，基于欧洲和北美知识体系的实施框架在非洲健康系统中忽视传统治理和社区机制，导致效果不佳，并提出需本土化理论并促进跨学科合作以解决知识排除问题。

　　在全球健康领域，实施科学（Implementation Science）作为连接知识与实践的桥梁，近年来取得了显著进展。然而，在非洲健康系统中，这一领域的发展却暴露出一个深层次的问题：尽管实施科学承诺能够弥合全球健康中的“知行鸿沟”，但它无意中创造了一种新的知识排斥（epistemic exclusion）。这种排斥体现在当前广泛使用的实施框架往往未能准确捕捉非洲本地的成功实施机制，而是将非洲的知识体系视为次要的“背景”因素，而非核心的变革动力。本文旨在探讨这一问题，并提出如何在实施科学中重新定位非洲知识体系的路径。

实施科学的核心在于如何将有效的干预措施转化为实际的健康系统改进。然而，在非洲，这一过程常常依赖于不同于欧美框架所强调的机制。例如，社区合法性（community legitimacy）、传统治理结构（traditional governance structures）以及关系权威（relational authority）在非洲健康系统的成功实施中扮演着关键角色。这些机制不仅仅是背景变量，而是推动变革的内在动力。然而，当前主流的实施框架，如“实施研究整合框架”（CFIR）和“探索、准备、实施、维持”模型（EPIS），往往将这些因素视为可管理的外部变量，而非生成性机制。这种理论与现实之间的错位，导致实施科学在非洲的应用效果有限，甚至在某些情况下适得其反。

在尼日利亚的“卫所健康系统”（Ward Health System）案例中，实施成功的关键在于社区内部的权力结构和信任网络。研究表明，当地通过传统的卫所发展委员会（ward development committees）实现了健康系统的有效变革。这些委员会不仅仅是政府与社区之间的桥梁，而是通过传统的领导者（如酋长或长老）建立了深层次的信任关系。这种信任关系是实施成功的核心，然而，当前实施框架却未能充分认识到这一点，而是将领导者视为可管理的变量，忽略了他们作为社区权威的实质作用。

同样，在卢旺达的健康系统转型中，传统社区治理机制与正式的健康保险系统（Mutuelles de Santé）相结合，实现了健康覆盖率的大幅提升。卢旺达的社区互助保险模式并非简单的政策移植，而是通过整合本地的社会和政治结构，形成了一个可持续的健康系统。然而，现有的实施框架往往将社区参与视为外部因素，而将正式的干预措施视为核心，这种二元划分忽略了卢旺达案例中社区与政府之间复杂的互动关系。

在津巴布韦的“友谊长椅”（Friendship Bench）项目中，传统女性长辈（ambuya utano）被纳入心理健康干预体系，成为关键的实施者。这一模式的成功不仅依赖于传统知识与现代干预措施的结合，更依赖于这些长辈在社区中的社会地位和文化权威。然而，当前实施框架未能充分认识到这种文化权威在实施过程中的作用，而是将其视为一种需要调整的“背景”因素。这种误解导致了对非洲实施机制的片面理解，也阻碍了对本地知识的系统性整合。

这些案例表明，非洲健康系统的成功实施往往依赖于本地的治理结构、文化价值和人际关系网络，而这些因素在现有的实施框架中被边缘化。实施科学的理论和方法论在非洲的应用，常常忽视了这些核心机制，从而无法真正支持健康系统的改进。这种知识排斥不仅限制了实施科学的科学性，也对其伦理地位提出了挑战。在全球健康研究中，非洲的知识体系长期被低估，导致非洲实施者的经验与智慧无法得到应有的重视。

实施科学的框架发展也反映出一种知识权力的不平等。例如，2020年对CFIR框架的适应性研究，虽然旨在服务于低收入和中等收入国家，但该研究的主导机构仍然是北美国家的高收入机构。这种现象表明，即使是在试图“本地化”实施框架的过程中，欧美机构仍然保持着对知识生产的核心控制。这种控制不仅体现在框架的开发上，也体现在研究的优先级、方法论的选择以及成果的发布上。非洲的研究者往往需要将本地知识转化为符合欧美标准的框架，以获得国际认可和资金支持。这种转化过程往往导致知识的失真和文化细节的丢失。

此外，实施科学的研究方法也存在局限性。当前的研究通常以预设的实施框架为起点，评估项目是否符合这些框架的标准。然而，这种演绎式的方法无法捕捉非洲实施过程中那些复杂的、动态的、关系性的机制。例如，在卢旺达的案例中，社区参与和正式政策之间的互动并非简单的“外部”与“内部”关系，而是通过一系列反馈机制实现的。而在津巴布韦的案例中，社区长辈的权威不仅是实施的关键，也是文化认同和信任的基础。这些机制在欧美框架中往往被视为次要的背景因素，而非核心的实施动力。

因此，实施科学需要一种根本性的转变，以重新定位其理论基础和研究方法。这一转变不仅涉及对实施框架的重新设计，还要求我们重新思考知识的生产方式。非洲的实施经验不应被视为需要适应的“例外”，而应被视为实施科学理论的重要来源。这意味着，我们需要发展一种包容性更强的实施科学，能够将非洲的知识体系纳入核心分析框架，而非将其边缘化。

实施科学的教育和培训也必须进行相应的调整。当前的教育体系往往以欧美框架为基础，将非洲的实施经验视为需要“适应”的案例，而非理论发展的源泉。这种做法不仅强化了知识的不平等，也限制了实施科学在全球范围内的适用性。我们需要培养一种多元化的实施科学教育，使研究者能够理解和尊重不同文化背景下的实施机制，并在研究中充分融入本地知识。

最后，实施科学的未来取决于我们如何重新定义知识的生产与传播。当前的全球健康研究体系往往以西方机构和学者为主导，这导致了非洲实施经验的边缘化和本土知识的忽视。为了实现真正的知识共享和合作，我们需要建立一种更加平等的科研合作关系，使非洲的研究者能够在知识生产过程中发挥核心作用。只有通过这种方式，实施科学才能真正成为连接全球健康知识与实践的桥梁，而不是继续强化现有的知识权力结构。

在非洲健康系统的成功案例中，我们可以看到本地治理结构、文化价值和人际关系网络在实施过程中的关键作用。这些机制并非简单的“文化背景”，而是实施科学的核心组成部分。因此，实施科学必须重新审视其理论和方法论，以确保其能够全面反映非洲的实施现实。这不仅有助于提升实施科学的科学性，也能够增强其在非洲乃至全球范围内的伦理价值。通过这种转变，实施科学才能真正实现其使命，即支持所有社区的健康改进，而不仅仅是那些符合欧美标准的案例。