接受重复立体定向放射外科治疗的多个脑转移患者的预后评分——CYBER-SPACE随机2期试验的二次分析

《Radiotherapy and Oncology》：Prognostic scores for patients with multiple brain metastases treated with repeated stereotactic radiosurgery ? a secondary analysis of the CYBER-SPACE randomized phase 2 trial

立体定向放射外科联合系统性治疗对脑转移癌的预后评估：BMV评分的有效性验证。

　　脑转移（Brain Metastases, BM）的发病率近年来显著上升，这一趋势主要受到多种因素的影响。首先，医学影像技术的进步，尤其是磁共振成像（MRI）的广泛应用和精度提升，使得更多小而无症状的脑部病变得以被早期发现。其次，系统性治疗手段的不断革新，例如靶向治疗和免疫治疗的出现，使得许多癌症患者的总体生存期得以延长，从而增加了脑转移发生的可能性。然而，许多这些治疗手段仍无法有效穿透血脑屏障，导致脑部成为癌症扩散的高风险区域。因此，脑转移仍然是肿瘤学领域的重要临床问题，对患者的治疗策略提出了重大挑战。

在当前的临床实践中，立体定向放射外科（Stereotactic Radiosurgery, SRS）因其对神经认知功能的保护、与系统治疗的兼容性以及重复应用的可行性，逐渐成为治疗脑转移的主要手段之一。与传统的全脑放射治疗（Whole-Brain Radiotherapy, WBRT）相比，SRS能够提供更高的局部控制率，同时减少对正常脑组织的损伤。因此，国际上多个指南已将SRS推荐为1至4个脑转移患者的首选治疗方案。值得注意的是，一些里程碑式的研究已经表明，SRS在治疗5至10个同时存在的脑转移方面与2至4个脑转移患者相比，不会显著降低总体生存率，这为扩大SRS的适应症提供了依据。

尽管SRS在脑转移治疗中表现出色，但在某些情况下，仍可能需要进行WBRT。WBRT的适应症通常包括超过10个同时存在的脑转移或脑膜转移（Leptomeningeal Disease, LMD）。然而，由于WBRT可能对神经认知功能产生不可逆的影响，临床医生通常会优先考虑重复使用SRS来避免或延缓WBRT的必要性。因此，如何在个体化治疗中准确评估患者的预后，以决定何时使用SRS、何时需要WBRT，成为当前研究的重要方向。

为了支持这一决策过程，临床医生广泛使用了多种预后评分系统。这些评分系统基于患者的临床特征、肿瘤生物学行为以及治疗反应等因素，旨在为医生提供关于患者生存率和疾病进展的预测信息。然而，许多现有的预后评分系统是在过去二十年的临床实践中开发的，其基础数据可能无法完全反映当前治疗标准的变化。因此，对这些评分系统在现代治疗环境下的适用性进行验证，对于确保其临床价值至关重要。

在这一背景下，CYBER-SPACE试验被设计为一项前瞻性随机的II期临床研究，旨在评估在系统治疗期间使用SRS治疗最多10个同时存在的脑转移，并在发生脑内复发时重复使用SRS以避免或延缓WBRT的需要。该试验的次要分析进一步评估了多个已建立的预后评分系统在当前患者群体中的有效性，这些患者接受的是现代治疗手段，包括系统性治疗和SRS的联合应用。研究结果显示，这些评分系统在预测患者总体生存率（Overall Survival, OS）和是否需要WBRT方面存在显著差异。

研究共纳入了202名患者，其中最常见的原发肿瘤为非小细胞肺癌（63%）、黑色素瘤（16%）和乳腺癌（10%）。中位随访时间为23.2个月，研究发现，有59.9%的患者在随访期间出现了首次远处脑内复发，而其中84%接受了重复SRS治疗。此外，有19%的患者达到了WBRT的适应症，主要原因是同时出现超过10个脑转移或脑膜转移。这一结果表明，尽管SRS能够有效控制脑转移，但在某些情况下，仍需考虑WBRT作为挽救性治疗。

在评估预后评分系统时，研究发现多个评分系统未能有效区分不同预后组别。其中，BSBM（Basic Score for Brain Metastases）仅在预测OS方面表现出显著的预后价值，而dsGPA（diagnosis-specific Graded Prognostic Assessment）在黑色素瘤患者中同时对OS和WBRT适应症具有预测能力。相比之下，BMV（Brain Metastasis Velocity）在所有肿瘤类型中均显示出对OS和WBRT适应症的显著预测能力，这表明BMV可能是一个更全面的预后工具。

研究还发现，BMV评分在首次、第二次、第三次和第四次脑内复发时均能有效预测患者的生存时间和是否需要WBRT。这表明BMV不仅适用于首次复发的患者，还能在后续复发的监测中持续发挥作用。此外，研究确定了两个不同的BMV评分阈值，分别用于预测OS和WBRT适应症。这些阈值的设定有助于临床医生在治疗策略的选择上做出更精准的判断，但其外部验证仍需进一步研究。

研究的局限性包括样本量较小以及单中心设计，这可能影响评分系统的普遍适用性。然而，研究的纳入标准旨在减少选择偏差，确保患者群体的代表性。尽管如此，某些罕见肿瘤类型的患者可能在研究中代表性不足，这提示未来的研究需要更广泛的样本收集，以提高评分系统的适用性。

总之，本研究的发现强调了在现代治疗环境下，传统的预后评分系统可能不再适用于所有情况。BMV评分因其对OS和WBRT适应症的全面预测能力，成为当前研究中最具潜力的预后工具。然而，其他评分系统如RPA、GPA和SIR等未能在本研究中表现出显著的预后价值，这可能与它们未能考虑现代系统性治疗的影响有关。因此，开发新的预后工具，以更好地反映当前治疗环境下的疾病动态和患者预后，是未来研究的重要方向。