综述：持续低效透析——一种古老的方法，但可能为环境肾脏病学带来新的解决方案

《Renal Failure》：Sustained low-efficiency dialysis—an old method but possibly a new solution for environmental nephrology

SLED作为杂交肾脏替代疗法，在血流动力学不稳定、肝移植术中及脓毒症等临床场景中展现出安全有效、成本效益高及环境友好等优势，其延长治疗时间与低血流参数平衡了毒素清除与血流稳定，并减少抗凝剂依赖。

　　在现代医学领域，肾脏替代治疗（KRT）作为处理急性肾损伤（AKI）的关键手段，其发展与临床实践的演变密不可分。随着医学技术的进步和临床需求的增加，SLED（持续低效透析）作为一种兼具间歇性透析（IHD）和连续性肾脏替代治疗（CRRT）优势的“混合”疗法，逐渐受到临床关注。SLED的出现不仅为治疗AKI提供了新的选择，还在提高治疗效率、优化资源利用、促进环境可持续性等方面展现出独特价值。本文将从技术特点、临床应用、环境影响以及未来发展方向等角度，对SLED进行全面解读。

### SLED的技术特点与临床优势

SLED的核心理念是通过降低血液流量（Qb）和透析液流量（Qd），延长治疗时间，从而实现对患者的温和治疗。相比传统的间歇性透析，SLED的血液流速通常设定在100至300 mL/min之间，透析液流速则在100至350 mL/min范围内。这种设定使得SLED能够在较长时间内实现对小分子毒素的清除，同时避免因快速清除导致的血流动力学不稳定和电解质紊乱。这种治疗模式特别适合那些存在血流动力学不稳定、代谢性酸中毒、高钾血症以及需要维持体液平衡的患者。

在临床应用方面，SLED具备多种优势。首先，它能够在不使用抗凝剂的情况下进行，这对于存在出血风险的患者尤为重要。传统CRRT通常需要使用肝素或柠檬酸盐进行抗凝，但这些抗凝方式可能带来额外的并发症，例如肝素诱导的血小板减少症或柠檬酸盐蓄积导致的代谢性碱中毒。而SLED可以通过间歇性生理盐水冲洗的方式，有效避免这些风险。其次，SLED的治疗时间灵活，可以安排在夜间进行，从而不会干扰白天的其他医疗操作，如影像学检查、康复训练等。这种灵活性不仅提高了患者的舒适度，也减轻了ICU护士的工作负担，使他们能够将更多精力投入到其他护理任务中。

此外，SLED在资源利用方面也表现出显著优势。相比CRRT，SLED的治疗流程更为简单，所需的设备和耗材较少，且成本更低。例如，一项研究指出，SLED的每周治疗成本约为1431美元，而使用肝素抗凝的CRRT成本则高达2607美元或3089美元。这种经济性对于资源有限的医疗机构而言尤为重要，尤其是在发展中国家或偏远地区，SLED可能成为一种更为可行的治疗选择。同时，由于SLED的治疗时间较长，且无需频繁更换滤器，它在一定程度上降低了护理人员的工作强度和医疗操作的复杂性。

### SLED在特定临床条件下的应用

在某些复杂的临床条件下，SLED的优势尤为突出。例如，在肝移植手术中，患者常常面临严重的血流动力学不稳定、代谢紊乱和肾功能障碍。肝移植过程中，尤其是在肝功能衰竭的情况下，患者可能出现酸中毒、高钾血症以及体液负荷过重等问题。此时，SLED可以作为一种有效的肾替代疗法，既能维持患者的体液平衡，又能缓慢清除毒素，避免因快速透析导致的不良反应。在一项针对肝移植患者的研究中，使用SLED的患者在术后恢复过程中表现出更好的血流动力学稳定性，同时避免了因抗凝剂使用带来的潜在风险。

同样，在心力衰竭患者的治疗中，SLED也展现出独特的适应性。心力衰竭常伴随体液负荷过重和心肾综合征（CRS）的发生，而SLED的低速透析特性有助于维持患者的血流动力学稳定，同时减少对心脏的负担。在一项针对心力衰竭患者的临床研究中，SLED被用于处理患者的急性肾损伤，结果显示其在肾功能恢复、体液清除以及住院时间方面与CRRT相当，但成本更低，且对患者的整体影响更小。此外，SLED还被用于治疗感染性休克和脓毒症相关性肾损伤，其温和的清除机制能够有效避免因快速清除导致的电解质紊乱和代谢性酸中毒。

### SLED的环境友好性与可持续发展

在当前全球气候变化和环境问题日益严峻的背景下，SLED的环境友好性成为其重要的临床价值之一。传统CRRT在治疗过程中需要大量的水、能量和一次性塑料耗材，这不仅增加了医疗成本，也对环境造成了较大负担。相比之下，SLED的治疗流程更加高效，其使用的水和能源相对较少，同时减少了塑料制品的消耗。例如，一项研究指出，在使用Fresenius Medical Care 5008机器进行12小时SLED治疗时，水的消耗量仅为237至345升，而CRRT的水消耗量则高达43.2升/24小时。这一数据表明，SLED在减少医疗资源浪费方面具有显著优势。

此外，SLED的低速治疗特性也使其成为“绿色肾病学”（Green Nephrology）的重要组成部分。绿色肾病学旨在通过优化医疗流程，减少对环境的负面影响，同时提高治疗的可持续性。SLED的使用不仅减少了医疗资源的消耗，还降低了对环境的负担。例如，一些研究指出，SLED的治疗过程可以将废弃的透析液重新利用于非医疗领域，如农业或园艺灌溉，从而实现资源的循环利用。这一做法在一定程度上缓解了医疗废水对环境的污染问题。

然而，尽管SLED在环境友好性方面表现出色，但其实际应用仍需权衡治疗效果与资源利用之间的关系。例如，在某些情况下，SLED可能需要更多的水来维持治疗的持续性，尤其是在使用移动式SLED系统时。因此，SLED的环境效益不仅取决于其本身的技术特点，还与医疗机构的配置和操作流程密切相关。此外，不同国家和地区的医疗资源状况也会影响SLED的推广和应用。在一些发达国家，SLED的使用率较高，而在资源有限的地区，其普及程度仍较低。

### SLED的局限性与未来发展方向

尽管SLED在多个方面展现出优势，但其临床应用仍面临一些挑战。首先，高质量的随机对照试验（RCT）在SLED领域仍然较少，这限制了其在临床实践中的推广。由于缺乏充分的循证医学支持，SLED的使用仍依赖于医生的经验和所在机构的设备条件。其次，SLED的治疗时间较长，这可能对某些医疗机构的资源分配造成压力，尤其是在透析设备数量有限的情况下。此外，SLED的环境效益因设备类型而异，某些系统可能在水和能源消耗方面超过CRRT，因此需要进一步优化设备设计和治疗流程。

另一个重要问题是SLED在指南推荐方面的不足。目前，许多国家和地区的临床指南对SLED的推荐程度较低，导致其在临床实践中应用受限。这种状况在一定程度上阻碍了SLED的推广，尤其是在需要标准化治疗流程的重症监护环境中。因此，未来的研究应更加关注SLED在不同临床条件下的疗效，以及如何通过改进设备和优化治疗方案，进一步提升其临床应用的可行性和安全性。

此外，SLED在儿科患者中的应用仍需更多研究。虽然已有部分研究支持SLED在儿童中的使用，但其在不同年龄段的适应性、安全性和疗效仍需进一步验证。尤其是在资源有限的地区，SLED可能成为一种更经济、更便捷的治疗选择，但需要更多的临床数据来支持其广泛使用。

### SLED的未来展望

随着全球对可持续医疗和环境保护的重视，SLED作为一种兼具临床效果和环境友好性的治疗手段，其应用前景十分广阔。未来，随着技术的不断进步和临床研究的深入，SLED有望成为更多医疗机构的首选方案。尤其是在应对气候变化和资源短缺的背景下，SLED的推广将有助于减少医疗对环境的影响，同时提高患者的治疗效果和生存率。

此外，SLED的推广还需要加强多学科合作，包括肾病学、重症监护、护理学以及环境科学等领域的协作。通过整合不同学科的知识和技术，可以进一步优化SLED的治疗流程，提高其在不同临床条件下的适应性。同时，医疗机构也应加强培训，提高医护人员对SLED的理解和操作能力，从而确保其在临床中的安全性和有效性。

总之，SLED作为一种新型的肾脏替代治疗手段，不仅在技术上具有独特优势，还在临床应用和环境保护方面展现出广阔前景。随着研究的深入和技术的完善，SLED有望成为未来肾脏疾病治疗的重要组成部分，为患者和环境带来双重益处。