复杂Pilon骨折治疗策略比较：两阶段切开复位内固定与单阶段外固定的随机对照试验

《International Orthopaedics》：Comparison of two-stage open reduction and internal fixation and single-stage external fixation for complex pilon fractures: a randomized controlled trial

本刊推荐：针对软组织受损的复杂Pilon骨折（AO/OTA 43-C型）治疗策略存在争议，研究人员开展了一项前瞻性随机对照试验，比较两阶段ORIF与单阶段LIFEF的疗效。结果显示，两阶段ORIF在AOFAS评分、重返工作时间和骨折愈合时间方面均优于LIFEF，且并发症发生率相似，为临床优先选择两阶段ORIF提供了高级别证据。

　　

踝关节上方的胫骨远端骨折，在医学上被称为Pilon骨折，虽然只占下肢损伤的不到1%，但其治疗却一直是骨科医生面临的严峻挑战。特别是由高能量损伤（如交通事故、高处坠落）造成的复杂Pilon骨折（AO/OTA 43-C型），往往伴随着严重的骨质粉碎和软组织损伤，这就像是在一个本就脆弱的区域进行一场高难度的“重建手术”，稍有不慎就可能导致感染、骨折不愈合、关节僵硬甚至创伤性关节炎等一系列棘手问题。

长期以来，对于这些不适合立即进行彻底内固定的复杂骨折，骨科界主要推崇两种策略：一种是“两步走”的两阶段切开复位内固定（ORIF），即先通过外固定架临时稳定骨折、等待软组织肿胀消退，再进行最终的内固定手术；另一种是“一步到位”的单阶段有限内固定结合外固定（LIFEF）。两种方法各有拥趸，但究竟孰优孰劣，尤其是对于最复杂的C型骨折，高级别的临床证据一直比较缺乏。为了解决这一争议，来自埃及艾因夏姆斯大学的Mohamed Osama Eissa教授团队设计并完成了一项严谨的随机对照试验，其成果发表在权威期刊《International Orthopaedics》上。

为了科学地回答上述问题，研究人员开展了一项前瞻性、单中心的随机对照试验。该研究在2021年4月至2023年4月期间，于一家一级创伤中心招募了60例符合标准的成年患者（均为AO/OTA 43-C型Pilon骨折，且软组织条件不佳）。通过计算机生成的随机序列，患者被平均分配至两阶段ORIF组（对照组）或单阶段LIFEF组（治疗组）。所有患者均完成了至少24个月的术后随访。研究的主要评价指标是末次随访时的美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分。次要指标包括骨折愈合时间、重返工作时间、踝关节活动度（ROM）、复位质量、骨折相关感染（FRI）、骨愈合并发症（骨不连、畸形愈合、延迟愈合）、创伤后骨关节炎（PTOA）以及是否需要二次手术等。由独立的骨科创伤医生进行结果评估，数据分析人员对分组信息保持盲态。

主要结果

在主要结局指标——24个月时的AOFAS评分上，两阶段ORIF组表现出显著优势，其平均得分（85±9）显著高于单阶段LIFEF组（77±10），统计学差异显著（P=0.006）。

次要结果

在功能恢复方面，两阶段ORIF组患者重返工作岗位的时间（7±1.5个月）明显早于LIFEF组（10±3个月）（P<0.001）。两组患者在踝关节背屈和跖屈活动范围上未显示出统计学显著差异。在放射学评估上，两阶段ORIF组的骨折愈合时间（17±3.6周）短于LIFEF组（19±3.5周）（P=0.02）。根据Burwell和Charnley标准评估的复位质量，两组间无显著差异（P=0.14）。在并发症方面，两组在骨折相关感染（FRI）发生率（ORIF组10% vs LIFEF组13.3%, P=0.69）、创伤后骨关节炎（PTOA）发生率（6.7% vs 10%, P=0.64）以及各类骨愈合并发症（骨不连、延迟愈合、畸形愈合）的发生率上均无统计学差异。然而，LIFEF组需要二次手术的患者比例（23.3%）高于ORIF组（10%），但这一差异未达到统计学显著性（P=0.16）。

研究的结论部分明确指出，对于伴有软组织损伤的复杂AO/OTA 43-C型Pilon骨折，与单阶段有限内固定结合外固定（LIFEF）相比，两阶段切开复位内固定（ORIF）能够带来更优的功能结局（更高的AOFAS评分）、更快的骨折愈合和更早的重返工作，同时在复位质量和并发症风险方面与LIFEF相当。这一发现有力地支持将两阶段ORIF作为此类复杂骨折的首选治疗策略。研究者分析，两阶段ORIF的优势可能源于其最终内固定提供了更好的稳定性，使得患者可以更早开始踝关节功能锻炼，有益于关节软骨的营养和功能恢复。而LIFEF组较长的愈合时间和略高的二次手术率，可能与外固定架（尤其是占90%的跨踝关节构型）的力学特性以及对于极度粉碎的骨折固定不够充分有关。

这项研究的价值在于，它是首项专门针对最复杂的C型Pilon骨折比较两种主流治疗策略的随机对照试验，为临床决策提供了高质量的证据。当然，研究也存在一些局限性，例如样本量相对较小，以及由于两种术式外观差异明显而无法对临床评估者实施盲法，可能存在潜在的测量偏倚。尽管如此，其严谨的设计和完整的随访使其结论具有重要的参考意义，为优化复杂Pilon骨折的治疗方案、改善患者预后指明了方向。