不同剂量的伊拉普唑用于双联疗法与铋四联疗法治疗幽门螺杆菌感染：一项三臂随机临床试验

《Helicobacter》：Different Doses of Ilaprazole for Dual Therapy Versus Bismuth-Quadruple Therapy for Helicobacter pylori Infection: A Three-Arm, Randomized Clinical Trial

基于依拉帕唑的双联疗法与四联疗法在幽门螺杆菌根除中的疗效、安全性和依从性对比研究显示，双联疗法（5mg或10mg依拉帕唑联合阿莫西林）在主要终点（ITT分析88.1%-88.7%）和次要终点（低不良反应率10.2%-10.8%、高依从性98.1%-98.7%）均显著优于传统四联疗法（76.9%，28.0%）。研究证实标准或高剂量依拉帕唑双联疗法具有更好的临床应用价值。

　　近年来，随着全球范围内幽门螺杆菌（*Helicobacter pylori*, H. pylori）感染的普遍性及其相关疾病如胃炎、消化性溃疡和胃癌的高发，寻找一种既有效又安全的治疗方案已成为医学界关注的焦点。目前，H. pylori 的根除治疗方案主要包括标准三联疗法、含铋四联疗法以及不含铋的四联疗法，但这些方案普遍面临诸如不良反应多、患者依从性差等问题。因此，近年来，高剂量双联疗法因其简单、药物负担低且疗效可比而受到越来越多的关注。然而，现有的研究多为单中心小样本研究，缺乏足够的循证支持。为此，本研究旨在进一步评估以伊帕瑞司（Ilaprazole）为基础的双联和四联疗法在H. pylori根除方面的疗效与安全性。

伊帕瑞司是一种第三代质子泵抑制剂（PPI），自2007年在中国上市以来，已被广泛用于治疗十二指肠溃疡、胃食管反流病以及作为H. pylori根除治疗的一部分。与前几代PPI不同，伊帕瑞司的临床效果不受CYP450酶个体遗传差异的影响，具有CYP2C19非依赖性药代动力学（PK）和药效学（PD）特征，能够有效减少夜间胃酸反跳现象。因此，伊帕瑞司被认为是一种理想的H. pylori根除药物，有报道显示在14天的双联疗法中，其根除率可达93.0%。

尽管伊帕瑞司的疗效已被部分研究证实，但针对其与阿莫西林联合使用的双联疗法的剂量研究仍显不足。因此，本研究开展了一项前瞻性、多中心、随机对照、非劣效性临床试验，评估不同剂量伊帕瑞司双联疗法与传统含铋四联疗法在H. pylori根除方面的效果。试验从2023年1月至11月在五家医院进行，共纳入480名患者，随机分为三组：A组为伊帕瑞司5 mg四联疗法组（含阿莫西林1 g、克拉霉素500 mg和次水杨酸铋220 mg，均每日两次服用）；B组为伊帕瑞司5 mg双联疗法组（每日两次服用伊帕瑞司5 mg，每日三次服用阿莫西林1 g）；C组为伊帕瑞司10 mg双联疗法组（每日两次服用伊帕瑞司10 mg，每日三次服用阿莫西林1 g）。研究记录了根除率、不良反应发生率以及患者依从性等指标。

研究结果显示，采用意向治疗（ITT）分析，A组、B组和C组的H. pylori根除率分别为76.9%、88.1%和88.7%（p=0.004），而采用修改意向治疗（mITT）分析时，分别为78.3%、90.4%和91.0%（p=0.001），采用符合方案（PP）分析时，分别为81.8%、92.1%和92.2%（p=0.005）。这些数据表明，双联疗法的根除率明显优于四联疗法。此外，不良反应发生率在A组为28.0%，B组为10.2%，C组为10.8%（p<0.001），说明双联疗法在安全性方面具有显著优势。患者依从性方面，A组为91.1%，B组为98.1%，C组为98.7%（p=0.001），显示双联疗法在提升患者治疗依从性方面表现更优。

研究还发现，性别、吸烟史、饮酒习惯以及共用餐具或杯子等基线数据对三种治疗方案的疗效均无显著影响（p>0.05）。这表明，无论患者是否存在上述因素，双联疗法均能保持相对稳定的根除效果。此外，依从性与根除率之间存在显著的正相关关系，进一步强调了治疗依从性在H. pylori根除中的重要性。

值得注意的是，虽然伊帕瑞司的剂量不同，但研究并未发现两组之间的疗效、安全性和依从性存在显著差异（p>0.05）。这一结果表明，标准剂量（5 mg每日两次）的伊帕瑞司在双联疗法中已经足够满足治疗需求，无需进一步增加剂量。这与近年来的研究趋势一致，即通过优化酸抑制效果和药物暴露来提升疗效，而非单纯依赖剂量增加。

本研究的局限性在于，仅纳入了初次接受H. pylori根除治疗的患者，未涉及复治患者的疗效评估。此外，由于研究地点集中在北京市，其结果可能不适用于其他地区，尤其是在抗生素耐药性差异较大的区域。同时，研究未评估H. pylori的耐药情况，特别是克拉霉素的耐药率，这可能影响含铋四联疗法的疗效。未来的研究应考虑纳入更多地区样本，并对耐药情况进行分析，以进一步验证双联疗法的适用范围。此外，研究未涉及成本效益分析，这也是临床决策中的重要考量因素。由于伊帕瑞司在全球范围内的可及性有限，其适用性在某些地区仍需进一步评估。

总体而言，本研究的发现表明，伊帕瑞司的标准或高剂量双联疗法在疗效、安全性和患者依从性方面均优于传统含铋四联疗法。这些结果为H. pylori感染的治疗提供了新的选择，尤其是在抗生素耐药性较高的地区。研究还强调了治疗方案优化和严格依从性在提高根除率中的关键作用。未来的研究应进一步探索不同剂量伊帕瑞司双联疗法在更广泛人群中的适用性，并考虑耐药性等因素，以制定更加个性化的治疗策略。