《Radiation Oncology》：Validation and refinement of the 8th edition of the AJCC staging system for esophageal squamous cell carcinoma treated with definitive IMRT or chemo-IMRT: a Chinese multi-institutional retrospective study
在全球范围内，食管鳞状细胞癌(ESCC)仍是癌症相关死亡的主要原因之一，尤其在东亚人群中发病率显著高于食管腺癌。准确的肿瘤分期对于指导治疗决策和预后判断至关重要。美国癌症联合委员会(AJCC)第八版分期系统虽然在前一版基础上进行了多项改进，包括T和N分类的修改以及针对不同组织学亚型和治疗策略的独立分期组，但仍存在明显局限。该系统未能充分纳入锁骨上淋巴结(SLN)转移的独特生物学行为，也未充分对接受非手术治疗（如调强放疗[IMRT]或同步放化疗[CCRT]）的患者进行分层。更重要的是，该系统的临床验证主要基于西方人群的手术队列，可能不适用于主要接受非手术治疗的亚洲ESCC患者。这些局限性凸显了基于证据对分期系统进行改进的必要性，特别是需要针对接受根治性IMRT或化疗-IMRT的患者，使用可靠的多机构数据集进行定制化研究。尽管先前研究已对AJCC第八版分期系统在ESCC中的预后性能进行了评估，指出了T4亚分期(T4a/T4b)的预后鉴别力不足、N2和N3分期生存差异不一致、SLN转移分类存在争议等问题，但大多数研究受限于单中心设计、小样本量或手术队列，使其结论难以推广到以放疗为主的人群。为了填补这一空白，徐元吉等人开展了一项大规模、多机构回顾性研究，旨在基于计算机断层扫描(CT)临床分期数据，验证并改进AJCC第八版分期系统，以用于接受根治性IMRT或化疗-IMRT的ESCC患者。该研究纳入了来自中国8个国家级医疗中心（2001年9月至2019年5月期间）接受根治性IMRT或化疗-IMRT的2773例ESCC患者。所有患者的基线CT影像数据由两名委员会认证的胸科放射科医生独立重新评估，并根据AJCC第八版标准进行重新分期。研究主要评估了总生存期(OS)，并采用自动递归分区分析(autoRPA)来构建改进的分期框架。研究采用的关键技术方法包括：多中心回顾性队列设计（8个中国医疗中心，2773例患者），基于CT影像的AJCC第八版临床分期(cTNM)， Kaplan-Meier生存分析和log-rank检验用于评估OS，Cox比例风险模型用于识别独立预后因素，以及基于网络的autoRPA平台(http://rpa.renlab.org/)用于构建数据驱动的分期模型。Refinement of the T classification（T分期的改进）分析发现，根据AJCC第八版分期系统，T1-T3和T4a期患者的5年OS曲线存在显著差异，但T4a和T4b期的OS曲线存在大量重叠，缺乏预后区分度。
将T4a和T4b合并为统一的T4期后，所有T分期（T1, T2, T3, 修订后的T4）的OS曲线分离良好，大多数分期比较之间存在显著差异。这表明合并T4a和T4b可以提高预后准确性。Refinement of the N classification（N分期的改进）分析证实SLN转移是OS的独立预后因素。AJCC第八版中，N0、N1和N2期的5年OS曲线存在显著差异，但N2和N3期的OS曲线重叠，预后相似。当SLN转移被视为远处转移(M1)时，其OS曲线与N3期组显著重叠，提示其预后特征与局部晚期淋巴结疾病相当。
根据原发肿瘤部位对SLN转移进行分层分析发现，颈段食管(CE) SLN转移的预后与N1期相似，上胸段(UT) SLN转移与N2期重叠，而中/下胸段(MT/LT) SLN转移的预后与N3期几乎相同。因此，研究建议将CE-SLN转移归类为N1，UT-SLN转移归类为N2，MT/LT-SLN转移归类为N3。修订后的N分期（N0, N1, N2, N3）显示出清晰分离的OS曲线。Construction of the proposal stage group via autoRPA（通过autoRPA构建提议分期组）基于修订后的T和N分期标准，使用autoRPA方法构建新的分期组。
决策树模型将患者分为四个阶段：RPA-I期（T1-2N0-2M0或T3N0M0）、RPA-II期（T3N1-2M0）、RPA-III期（T4N0-1M0或T1-3N3M0）和RPA-IVa期（T4N2-3M0）。Comparison of the performance of the proposed edition and the current 8th edition（提议分期与当前第八版分期的性能比较）提议的autoRPA分期系统在风险一致性、结果预测和样本平衡方面优于AJCC第八版系统，尽管在风险区分度上略逊。
