公立医院初级保健中物质使用筛查、简短干预及转诊治疗(SBIRT)的实施轨迹与策略：一项纵向质性研究

《Implementation Science Communications》：Trajectories and strategies in implementing screening, brief intervention, and referral to treatment for substance use in primary care within public hospitals: a longitudinal qualitative study

本研究针对物质和酒精使用导致的公共卫生问题，探讨了在加州公立医院初级保健系统中实施SBIRT（筛查、简短干预及转诊治疗）的五年轨迹。通过分析22家医院领导层的叙事报告，研究人员发现医院在标准化SBIRT流程方面取得显著进展，但实施节奏差异较大。研究揭示了规划、教育培训和流程重构等关键策略对推动SBIRT标准化的重要作用，为安全网医疗机构实施循证实践提供了重要参考。

　　

物质和酒精使用是全球范围内可预防的发病和死亡主要原因之一。尽管筛查、简短干预及转诊治疗(SBIRT)被证明是初级保健环境中识别和处理不健康酒精和物质使用的有效工具，且美国预防服务工作组(USPSTF)自1996年起就推荐在初级保健环境中使用酒精使用筛查和咨询，2020年又扩展至药物使用，但在实际临床实践中，SBIRT的全面实施仍面临诸多挑战。特别是在服务弱势群体的公立医院系统中，如何系统化实施这一循证实践更是亟待解决的问题。

2015-2020年期间，加州公立医院参与了"医疗补助 redesign 与激励计划(PRIME)"，这是一个医疗补助第1115条豁免项目，提供了高达75亿美元的联邦和州资金，用于改革和改善门诊护理服务。22家公立医院参与了行为健康整合项目，其中包括针对12岁及以上初级保健患者的SBIRT特定指标。这一背景为研究SBIRT在安全网医疗环境中的实施提供了独特机会。

研究人员开展了一项纵向质性研究，旨在考察公立医院在初级保健中实施SBIRT的轨迹（即纵向实施结果），并描述实施SBIRT的影响因素、策略和挑战。研究团队利用了PRIME项目全州评估中获得的数据，特别是医院领导层每半年完成的叙事进展报告，共计198份报告，覆盖了五年实施期。

研究采用多层次健康结果框架(MHOF)指导主题分析，并使用实施变革专家建议(ERIC)框架对实施策略进行分类。通过模板分析法和内容分析法，研究人员系统评估了每家医院在每年结束时达到的SBIRT标准化状态，包括筛查、简短干预和转诊治疗的顺序实施情况，以及覆盖范围（有限人群与全初级保健人群）。

研究发现揭示了SBIRT实施的复杂轨迹和显著进展。实施第一年末，仅有一家医院实现了标准化筛查流程，没有医院实现标准化简短干预或转诊。而到第五年末，22家医院中有20家实现了标准化筛查，15家实现了标准化简短干预，12家实现了全初级保健人群的标准化转诊治疗。

医院在筛查环节采用了多种评估工具，如酒精使用障碍识别测试(AUDIT)、CAGE问卷、药物滥用筛查测试(DAST)等，并通过电子健康记录(EHR)整合实现了系统化文档记录。简短干预主要由接受过专门培训的初级保健或行为健康团队成员执行，而转诊治疗则包括向共址或合作行为健康提供者的暖转移、电子转诊系统等多种方式。

实施策略分析显示，规划、教育培训和流程重构是推动SBIRT实施的关键因素。医院通过试点工作流程、建立领导支持、解决物质使用污名化等策略促进实施。同时，EHR整合的挑战、行为健康人员招聘困难、治疗能力不足等障碍也显著影响了实施进度。

不同类型医院展现出不同的实施轨迹。县级公立医院呈现渐进式进展，学术医学中心医院实施启动较晚但后期进展迅速，而地区市政医院则表现出更快的标准化速度。这种差异反映了医疗机构规模、患者群体特征和资源可用性对实施过程的影响。

主要技术方法：研究基于22家加州公立医院五年的叙事报告数据，采用模板分析和内容分析法，结合多层次健康结果框架(MHOF)和实施变革专家建议(ERIC)框架，对SBIRT实施策略和轨迹进行纵向质性分析。通过双人独立编码评估标准化实施状态，确保结果可靠性。

实施轨迹分析：通过系统评估每家医院每年达到的SBIRT标准化状态，研究发现实施进展在第三年和第四年最为显著。县级公立医院呈现渐进式发展，而地区市政医院标准化速度更快，反映了组织特征对实施轨迹的影响。

SBIRT组成要素实施：医院在筛查环节采用多样化工具和平台，简短干预由训练有素的团队成员执行，转诊治疗则通过暖转移、电子转诊等多种方式连接到共址或合作行为健康提供者，形成了完整的服务链条。

实施策略与挑战：规划阶段的试点策略、教育培训中的能力建设、流程重构中的EHR整合以及质量管理中的审计反馈机制，共同构成了SBIRT实施的核心策略体系，而人员流失、技术障碍和治疗能力不足则是主要挑战。

研究结论强调，公立医院在价值导向项目内实施标准化SBIRT流程方面取得了实质性进展，但实施过程中的延迟和挑战突出了需要额外支持或投资的关键领域。电子健康记录集成和行为健康人员配备的困难尤其需要关注，这些领域的改进将有助于促进和维持SBIRT实施的长期进展。

该研究的重要意义在于为安全网医疗环境中的SBIRT实施提供了实证基础，特别是对服务弱势群体的公立医院系统。研究发现强调了实施支持（如实践促进）在低资源医疗环境中的重要性，以及改进EHR功能、提供财务支持和标准化实施指导对促进SBIRT可持续性的关键作用。这些见解对政府机构和指导机构支持卫生系统实施SBIRT及其他物质使用干预措施具有重要参考价值。