复杂干预试验中盲法实施的挑战与对策：一项英国研究者调查的启示

《Trials》：Navigating blinding challenges in complex intervention trials: insights from a UK researcher survey

针对复杂干预随机对照试验(RCT)中盲法实施的难题，英国研究团队通过全国性调查揭示方法学瓶颈。研究发现，91%的研究者认为复杂干预特性导致盲法应用困难，66%认可结局评价者盲法具有可行性但受资源限制。该研究为优化试验设计、提升证据等级提供了关键方法论依据。

　　

在医学研究领域，随机对照试验（RCT）被视为评估干预措施效果的“金标准”。然而，当面对包含多组件、多维度交互作用的“复杂干预”（如行为疗法、康复训练项目）时，试验设计的核心环节——盲法（Blinding）实施起来却困难重重。由于复杂干预的特性，治疗提供者和受试者往往无法被设盲，这可能导致性能偏倚（Performance Bias）和检测偏倚（Detection Bias），进而高估治疗效果。尽管对结局评价者（Outcome Assessors）设盲被视为一种可行的替代方案，但其在实际应用中的使用率却一直偏低。背后的原因是什么？研究者们对此又持何种态度？为了解开这些谜团，由Abdullah Yonis领衔的研究团队在《Trials》期刊上发表了一项针对英国研究人员的调查研究，旨在深入探索复杂干预RCT中盲法实施的现实挑战、可行性与未来方向。

为了系统揭示研究者们在复杂干预试验中应用盲法的真实困境与观点，研究团队设计了一项横断面在线调查。该调查的目标人群为隶属于英国临床研究协作组织（UK Clinical Research Collaboration, UKCRC）的临床试验中心（Clinical Trials Units, CTUs）、英国国家健康研究所（National Institute for Health and Care Research, NIHR）、试验方法学研究伙伴关系（Trials Methodology Research Partnership, TMRP）以及英国国家医疗服务体系（National Health Service, NHS）-NIHR下属研究单位的研究人员。调查问卷包含30个问题，涵盖多项选择、李克特量表和开放式问答，内容涉及研究者的背景信息、对盲法重要性的认知、实施盲法面临的挑战、对结局评价者盲法的看法以及对现有质量评估工具（如GRADE、Cochrane的偏倚风险RoB 2工具）的评价。问卷经过两轮预试验优化，并通过电子邮件邀请目标人群参与，最终成功收集到63份有效回复。

主要研究方法

本研究采用经过验证的在线横断面调查方法。问卷设计参考了Burford和Eysenbach的建议，确保了方法学严谨性。目标人群为英国UKCRC临床试验中心、NIHR、TMRP及NHS-NIHR研究单位的资深研究人员，通过机构官方邮件列表进行邀请。数据分析结合了Stata软件进行的描述性统计（频数、百分比）以及对自由文本评论进行的主题分析。

结果

参与者特征

受访者具有丰富的临床试验经验，94%（59/63）拥有3年以上复杂干预RCT经验，48%（30/63）经验超过10年。大多数受访者隶属于UKCRC临床试验中心（49/63, 78%）。职业背景多样，包括统计学家（20/63, 32%）、主任或高级管理人员（9/63, 14%）、研究员（7/63, 11%）等，确保了观点的广泛代表性。

复杂干预RCT中盲法的挑战

绝大多数受访者（57/63, 91%）认同复杂干预的本质给充分的盲法实施带来了显著挑战。约半数受访者（28/63, 45%）认为，由于盲法的缺失，这类试验的内部有效性（Internal Validity）常常受到损害。值得注意的是，尽管挑战被广泛认可，但在实际操作层面，只有60%（38/63）的受访者认为对试验参与者和/或治疗提供者设盲是具有挑战性且往往不切实际的。

关于盲法的指南与框架影响

调查揭示了一个关键问题：68%（42/63）的受访者表示其所在机构缺乏针对复杂干预RCT中盲法实施的具体建议或政策。在指南方面，对于新发布的《MRC-NIHR Framework 2021》的影响，受访者意见不一。约半数受访者对框架是否会影响利益相关者或研究者对盲法的兴趣持中立态度（分别占48%和40%），这可能反映了对该新框架实际影响的不确定性或对其在操作层面适用性的保留态度。

对结局评价者盲法的看法

结局评价者盲法获得了较高支持。66%（42/63）的受访者认为在复杂干预RCT设计中考虑结局评价者盲法是合理的。78%（49/63）同意它能减少检测偏倚（Ascertainment Bias），59%（37/63）认为它能增强试验的内部有效性。然而，可行性方面存在明显障碍，52%（33/63）的受访者指出资源有限是实施结局评价者盲法的主要障碍。

自由文本评论的启示

17名受访者（27%）提供了自由文本评论，主题分析归纳出七个关键主题：

1. 1.1.
   决策责任：盲法实施决策被视为首席研究员（Chief Investigator）和试验团队的核心职责。
2. 2.2.
   结局评价者盲法的价值与挑战：肯定其价值，但强调其带来的额外资源需求和管理复杂性。
3. 3.3.
   统计学家设盲的困境：由于技术问题（如数据安全访问设置）或单位内统计人员有限，统计学家（Statisticians）的盲法难以实现和维护。
4. 4.4.
   资源与后勤限制：人力、资金和时间成本是阻碍盲法实施的最常见原因。
5. 5.5.
   质量评估工具的不足：现有工具（如Cochrane RoB 2）被认为未能充分考虑复杂干预试验中盲法的特殊挑战，可能导致评估不公。
6. 6.6.
   利益相关者参与的必要性：需要资助机构（如NIHR、MRC）、期刊编辑等更广泛的参与，共同制定实用指南和提供支持。
7. 7.7.
   方法严谨性与现实可行性的平衡：研究者需要在方法学理想状态和实际试验条件之间寻求平衡。

讨论与结论

本研究通过对英国资深临床试验研究者的调查，清晰揭示了复杂干预RCT中盲法实施的核心矛盾：方法论上的高度重要性与实践中的显著可行性挑战。研究者们普遍认同盲法，特别是结局评价者盲法，对于减少偏倚、提升证据质量的关键作用。然而，复杂干预的多组件特性、对患者报告结局（Patient-Reported Outcome Measures, PROMs）的依赖、以及普遍存在的资源和后勤限制，共同构成了盲法广泛应用的现实壁垒。

调查结果指出，当前缺乏针对复杂干预试验盲法的具体机构指南，而广泛使用的质量评估工具（如GRADE、RoB 2）可能无法充分适应这类试验的特殊性，有时会导致过于严苛或不够准确的偏倚风险评估。这呼吁方法论专家、资助机构和期刊编辑共同努力，开发更贴合复杂干预试验语境的评估框架和实施指南。

值得注意的是，关于《MRC-NIHR Framework 2021》影响的意见分歧，可能预示着研究范式正在演变：从单纯追求无偏效应估计转向更广泛的评估范畴（如过程评价、实施科学）。这要求未来在讨论盲法时，需更加注重其在特定试验目标和上下文中的必要性与可行性，而非将其视为一成不变的绝对标准。

综上所述，这项调查强调了在复杂干预RCT中优化盲法策略的迫切性。推动结局评价者盲法在可行情况下的应用、加强盲法实施与维持过程的透明化报告（遵循CONSORT、SPIRIT指南）、促进利益相关者对话以解决资源瓶颈，以及改进评估工具以适应复杂性，是提升该类试验方法论严谨性、生成更可靠证据的关键步骤。未来需要进一步的研究来探索盲法在不同类型复杂干预和结局测量中的具体影响，并为研究者提供更具操作性的决策支持。