综述：膀胱内灌注治疗对非肌层浸润性膀胱癌患者生活质量影响的系统评价

《Oncology and Therapy》：The Impact of Intravesical Instillations on Quality of Life in Patients with Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer: A Systematic Review

本综述系统评价了2005-2024年间17项研究（n=20,045），聚焦于膀胱内卡介苗（BCG）和化疗灌注的频率对非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）患者生活质量（QoL）的影响。结果显示，频繁灌注（如标准维持方案）与尿路症状加重、疲劳及情绪困扰相关，停药率高达90%。证据表明，在特定情况下减少灌注频率或可改善治疗依从性与QoL，但需警惕其可能增加的复发风险（如NIMBUS试验）。未来研究应整合患者报告结局（PROs），探索个体化治疗策略以平衡疗效与患者耐受性。

　　

背景

膀胱癌是全球第十大常见癌症，其中约75%为新诊断的非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），其病变局限于膀胱粘膜和/或粘膜下层。NMIBC的标准管理包括经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）及后续的膀胱内灌注治疗，旨在降低复发和进展风险。高危NMIBC患者通常接受膀胱内卡介苗（BCG）的诱导和维持治疗，而低危患者可能仅需TURBT后单次即刻灌注化疗药物如丝裂霉素C（MMC）。尽管这些治疗有效，但其频繁的给药方案（例如BCG维持治疗长达3年）及相关副作用（如尿路刺激症状、疲劳）给患者带来了显著负担，严重影响其生活质量（QoL）、治疗依从性和临床结局。

方法

本系统评价严格遵循系统评价和Meta分析报告规范（PRISMA）指南，检索了2005年至2024年间发表的相关文献。通过筛选，最终纳入17项研究（包括6项定性研究、8项定量研究和3项混合方法研究），共涉及20,045名患者。数据提取内容包括人口统计学特征、治疗方案、QoL结局和依从性指标，并采用适当的工具（如Cochrane偏倚风险评估工具ROB 2.0、纽卡斯尔-渥太华量表NOS）对纳入研究进行质量评估。

频繁灌注对生活质量的影响

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  尿路症状：膀胱内灌注，尤其是BCG，常引起免疫介导的膀胱壁刺激，导致尿急、尿频、夜尿和排尿困难等症状。这些症状会显著干扰患者的日常生活和情绪健康。有研究指出，反复的灌注或TURBT手术会加剧膀胱刺激，导致膀胱松弛药物（如抗胆碱能药物）和针对膀胱炎的抗生素使用量增加。
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  疲劳：疲劳是接受BCG治疗患者中非常普遍的副作用，影响超过半数的患者。这种疲劳感在维持治疗期间尤为明显，是身体对治疗反应和日常生活被打扰共同作用的结果。
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  情绪困扰：BCG灌注，特别是在漫长的维持治疗阶段，会给患者带来显著的焦虑、抑郁和情绪困扰。治疗的重复性、对疗效的不确定性以及对副作用的恐惧都加剧了这种心理负担。有患者描述这种感觉如同“陷入持续担忧的状态”。缺乏足够的社会支持和与医疗提供者沟通不畅也会加重情绪困扰。

治疗依从性与停药率

高停药率是NMIBC管理中的一大挑战。一项研究发现，BCG治疗的停药率高达90%，仅有10%的患者完成了完整的3年方案。停药最常发生在诱导期（前6周，每周灌注）和第一年内。停药的主要原因是治疗相关的副作用（占停药患者的67%），如尿频、膀胱炎和疼痛。老年患者（≥70岁）因耐受性更差，停药风险更高。其他影响依从性的因素包括对副作用的恐惧、对疾病认知不足、缺乏社会支持以及对治疗效果不切实际的期望。

减少灌注频率的利弊

为减轻治疗负担，研究者探索了减少BCG灌注频率的策略。然而，关键的III期NIMBUS试验表明，与标准频率方案（15次灌注）相比，减少频率方案（9次灌注）虽然可能减轻某些副作用（如血尿、排尿困难、疲劳），但却导致了显著更高的复发率（风险比HR=1.95），该试验因此提前终止。这表明，单纯减少灌注次数而不进行适当的患者选择或附加治疗支持，可能会损害疗效。另一方面，一些策略如使用三分之一剂量的BCG或在灌注期间预防性使用抗生素（如氧氟沙星），已被证明能在一定程度上保持疗效的同时减少毒性，改善患者耐受性。

新兴疗法与未来方向

对于BCG无应答的NMIBC患者，已有新的疗法获得批准，如nadofaragene fradenovec（基因疗法）、帕博利珠单抗（Pembrolizumab）等。这些疗法可能提供不同的给药方案，有望降低治疗负担。未来的研究应优先考虑将QoL评估（使用患者报告结局PROs）与疗效终点相结合的研究设计。开发更个性化的治疗方法，根据患者的风险分层和耐受性调整治疗强度至关重要。同时，将心理社会支持（如心理咨询、同伴支持）纳入常规护理，也有助于改善患者的治疗体验和依从性。

结论

频繁的膀胱内灌注（尤其是BCG）对NMIBC患者的QoL有显著负面影响。虽然减少灌注频率可能改善依从性和部分副作用，但必须谨慎评估以避免疗效受损。最近的试验证据强调，在不进行适当患者选择的情况下降低治疗频率可能存在风险。新兴疗法和辅助策略（如减量、抗生素预防）为平衡疗效与患者耐受性提供了途径。未来的NMIBC治疗需要更加个性化、以患者为中心，整合临床结局和患者报告数据，以优化患者的生存质量和生存期。