乳腺癌保乳术切口类型对并发症影响的分析：一项基于290例患者的回顾性研究

《Updates in Surgery》：Impact of incision type in breast cancer-conserving mastectomy: a comparative analysis of outcome

本研究针对保乳切除术中切口类型选择这一争议问题，通过回顾性分析290例患者的临床数据，比较了径向、横向、乳房下皱襞、Ω形、乳晕周围及Wise-pattern切口的并发症差异。结果显示Wise-pattern与乳晕周围切口显著增加皮瓣缺血（p<0.001）和乳头坏死（p=0.038）风险，而乳房下皱襞切口可降低并发症（OR=0.656）。研究为个体化切口选择提供了循证依据，对优化乳腺癌手术方案具有重要临床意义。

　　

在乳腺癌外科治疗领域，保乳手术已成为重要选择。随着手术技术的进步，如今约30%的确诊患者仍需要接受乳房切除术。现代保乳术在肿瘤学安全的前提下，尽可能保留乳头乳晕复合体（NAC）和皮肤，并允许进行即时乳房重建（IBR），从而在美学效果、生活质量和心理影响方面带来显著益处。然而，这种手术方式也伴随着较高的皮肤或NAC坏死风险，这些并发症可能导致伤口愈合延迟、乳房或乳头变形、乳晕色素脱失，甚至植入物感染或丢失。

在众多风险因素中，手术切口类型被确定为影响并发症的关键因素之一。临床实践中，外科医生需要根据肿瘤位置、乳房大小、下垂程度等多种因素选择切口类型，但目前缺乏统一的指南规范。不同类型的切口对乳房血供的影响存在差异，特别是对NAC血供的影响直接关系到手术成功率。那么，不同切口类型究竟会对并发症产生怎样的影响？哪种切口方式更为安全可靠？

为了回答这些问题，意大利罗马Tor Vergata大学乳腺中心的Gianluca Vanni、Marco Pellucciaro等研究人员开展了一项回顾性研究，该研究近期发表在《Updates in Surgery》期刊上。研究团队分析了2014年1月至2024年3月期间在Policlinico Tor Vergata医院乳腺中心接受保乳切除术的290例患者数据，所有患者均接受了假体植入或组织扩张器重建，并拥有至少1年的随访记录。

研究采用的主要技术方法包括：回顾性收集患者临床资料，按六种切口类型（径向、横向伴皮肤/NAC切除、乳房下皱襞、Ω形、乳晕周围、Wise-pattern）分组比较；使用Clavien-Dindo分级系统评估并发症；通过单因素和多因素logistic回归分析确定NAC坏死的独立风险因素；特别针对142例因乳腺癌接受NAC保留乳房切除术（NSM）的患者进行亚组分析。

患者特征与分组情况

研究共纳入290例患者，中位年龄51岁。切口类型分布为：径向切口34例（11.7%）、横向伴皮肤/NAC切除切口95例（32.8%）、乳房下皱襞切口48例（16.6%）、Ω形切口39例（13.4%）、乳晕周围切口37例（12.8%）、Wise-pattern切口37例（12.8%）。各组患者在年龄、BMI、吸烟状况等基线特征上存在显著差异（p<0.001），其中接受乳房下皱襞切口的患者更年轻（中位年龄41岁），而Wise-pattern切口组年龄最大（中位年龄59岁）。

切口类型与并发症的关联

结果显示，临时性皮瓣缺血（MSF ischemia）、NAC坏死和皮肤坏死在Wise-pattern切口和乳晕周围切口组发生率更高，p值分别为<0.001、0.041和0.035。伤口延迟愈合在需要皮肤切除的切口类型中更为常见（p=0.001），而血清肿和植入物丢失在不同切口组间无显著差异。

在仅针对乳腺癌NSM患者的亚组分析中（n=142），总体并发症、皮肤坏死和辅助治疗延迟（>60天）在Wise-pattern切口组发生率最高，p值分别为0.001、0.054和0.041。特别值得注意的是，25%的Wise-pattern切口患者出现了辅助治疗延迟，这一比例显著高于其他切口类型。

多因素分析揭示独立风险因素

多因素logistic回归分析显示，Wise-pattern切口使NAC坏死风险增加3.611倍（OR=3.611，p=0.038），而乳房下皱襞切口则可降低风险（OR=0.656，p=0.026）。年龄增长（OR=1.617，p=0.019）和吸烟（OR=1.913，p=0.053）也被确定为NAC坏死的独立风险因素。

不同类型切口的特点与适用场景

研究详细比较了六种切口的优缺点。乳房下皱襞切口虽然技术难度较大，特别是在乳房较大或下垂的情况下，但其隐蔽的位置和良好的美学效果使其成为年轻患者的优选。乳晕周围切口及其变体（Ω形切口）是本研究机构最常用的切口方式。而对于乳房肥大和下垂的患者，Wise-pattern切口可通过去除多余组织实现乳房提升和重塑，但该切口范围较大，可能影响皮瓣血供。

讨论与临床意义

本研究结果与既往研究一致。Frey等人在对1207例NSM的分析中报道，垂直径向切口和乳房下皱襞切口的并发症发生率低于大多数其他切口类型。Park等人2020年的研究也显示，乳晕周围切口的NAC坏死发生率高于乳房下皱襞切口。

特别值得关注的是，研究发现Wise-pattern切口不仅并发症发生率高，还会显著延迟辅助治疗开始时间。这对于侵袭性较强的肿瘤患者可能产生不良影响。因此，研究人员建议，对于具有高危因素（如肥胖、吸烟、2型糖尿病、严重下垂）且可能需要辅助化疗的患者，应避免使用Wise-pattern切口，可考虑两阶段手术或其他替代策略。

研究的局限性包括回顾性设计、单中心经验、样本量有限以及可能存在选择偏倚。切口选择受到患者风险因素、乳房体积和形态等多种因素影响，各组随访时间也存在差异，这些都可能对结果产生一定影响。

结论与展望

本研究证实，在NSM中，Wise-pattern切口和乳晕周围切口与较高并发症发生率相关，特别是NAC坏死，在伴有2型糖尿病和吸烟等风险因素的患者中更为明显。然而，切口类型不影响重建失败率。在可行的情况下，乳房下皱襞切口因其并发症风险低和美学效果好应作为首选。对于乳房下垂病例，Wise-pattern仍是可选方案，但需采取一切可能策略降低坏死风险。

研究人员强调，不存在单一的"最佳切口"，切口选择应基于肿瘤位置、生物学特征和范围、乳房体积、下垂程度、重建类型和风险因素进行个体化定制。这一研究为临床医生在保乳手术中合理选择切口类型提供了重要证据，有助于优化手术方案，改善患者预后。未来需要前瞻性随机研究进一步验证这些发现，为制定基于循证医学的切口选择指南提供更强有力的支持。