综述：外科肿瘤学中的治疗性诊断学

《European Journal of Surgical Oncology》：Theranostics in surgical oncology

theranostics通过结合放射性同位素标记的靶向肽（如SSTR靶向的68Ga和177Lu），实现肿瘤的精准诊断和治疗。研究显示PRRT显著延长晚期NETs患者无进展生存期，并辅助手术决策。当前挑战包括高成本设备（如PET/CT）和放射性药物的可及性，以及α粒子发射体等新型疗法的临床转化。未来需加强多学科协作和新型放射性药物的研发以扩大应用范围。

　　在现代医学领域，尤其是肿瘤学中，一种融合了诊断与治疗功能的创新技术正在逐步改变传统的治疗模式。这种技术被称为“治疗诊断学”（Theranostics），其核心理念是利用能够特异性结合肿瘤表面标志物的分子，将不同的放射性同位素耦合到这些分子上，从而实现对肿瘤的精准检测和靶向治疗。治疗诊断学的应用范围广泛，涵盖了多种类型的肿瘤，其中神经内分泌肿瘤（NETs）是该技术最具代表性的应用之一。本文旨在探讨治疗诊断学在神经内分泌肿瘤及其他癌症治疗中的作用，分析其在临床实践中的应用价值、面临的挑战以及未来的发展方向。

### 治疗诊断学的基本原理与应用

治疗诊断学的核心在于利用相同的分子作为靶向工具，将不同的放射性同位素用于诊断和治疗的不同目的。例如，在神经内分泌肿瘤的治疗中，研究人员常常使用一种名为“生长抑素受体”（SSTR）的分子作为靶点，将其与不同类型的放射性同位素结合，用于诊断或治疗。常用的诊断同位素包括⁶⁸Ga，而治疗同位素则包括¹⁷⁷Lu。这种结合方式不仅提高了对肿瘤的检测能力，也使得治疗更加精准有效。

在某些情况下，治疗诊断学的应用可以为外科手术提供重要的指导。对于那些无法通过传统手术切除的肿瘤，治疗诊断学可以帮助评估肿瘤的可切除性，并在手术前进行干预，以减少肿瘤负荷，提高手术的成功率。此外，治疗诊断学还被用于术前筛选，以确定哪些患者更适合接受特定的放射性治疗。通过这种方式，治疗诊断学不仅改善了治疗效果，也优化了治疗流程，使得医生能够根据患者的个体情况制定更加个性化的治疗方案。

### 治疗诊断学在神经内分泌肿瘤中的应用现状

神经内分泌肿瘤（NETs）是一类具有特殊生物学特性的肿瘤，它们通常表达生长抑素受体（SSTR），这使得治疗诊断学在这一领域的应用成为可能。随着⁶⁸Ga标记的生长抑素类似物在PET/CT中的广泛应用，医生可以更准确地定位肿瘤，并评估其对治疗的反应。这种技术的临床价值已被多个研究证实，尤其是在确定患者是否适合接受¹⁷⁷Lu标记的生长抑素类似物治疗方面。

在一项名为NETTER-1的临床试验中，¹⁷⁷Lu-DOTATATE被用于治疗无法手术切除的NETs患者，结果显示该治疗方案显著延长了患者的无进展生存期（PFS）。这一成果促使多个国家的医疗监管机构批准了该药物的临床应用。此后，NETTER-2试验进一步验证了¹⁷⁷Lu-DOTATATE在高增殖率的NETs患者中的疗效，特别是在Ki-67指数较高的病例中，该药物的治疗效果更加明显。

这些临床试验的成功不仅推动了治疗诊断学在NETs领域的广泛应用，也为其他类型的肿瘤治疗提供了借鉴。例如，在前列腺癌中，前列腺特异性膜抗原（PSMA）已成为一个重要的治疗靶点。通过将PSMA与⁶⁸Ga或¹⁷⁷Lu结合，医生可以在诊断和治疗中实现双重目标。这种技术的推广使得治疗诊断学的应用范围不断扩大，同时也为外科手术提供了新的工具。

### 治疗诊断学对外科手术的潜在影响

治疗诊断学的引入为外科手术带来了新的可能性，尤其是在术前评估和术中引导方面。例如，放射引导手术（Radioguided Surgery, RGS）已经成为一种重要的辅助手段，它利用放射性标记的分子在手术过程中帮助定位肿瘤组织。在神经内分泌肿瘤的治疗中，⁶⁸Ga-SSA已被用于RGS，以提高手术的精确性和安全性。

在一项针对小肠神经内分泌肿瘤（siNET）的研究中，⁶⁸Ga-DOTATOC RGS被证明在术中能够有效识别肿瘤病变，从而提高手术切除率。此外，放射性同位素在术前的应用也对患者的预后产生了积极影响。通过SSTR-PET/CT，医生可以更全面地了解肿瘤的分布情况，从而制定更加合理的手术方案。

治疗诊断学的另一个重要应用是术前治疗，即在手术前使用放射性药物对肿瘤进行干预，以降低其体积或改变其生物学特性，从而提高手术的成功率。在高风险的胰腺神经内分泌肿瘤（panNET）患者中，一项名为NEOLUPANET的前瞻性试验表明，术前使用¹⁷⁷Lu-DOTATATE可以显著改善患者的预后，并且该治疗方案是安全有效的。这一发现为治疗诊断学在术前治疗中的应用提供了有力支持。

### 治疗诊断学的挑战与局限性

尽管治疗诊断学在神经内分泌肿瘤的治疗中取得了显著进展，但其仍然面临一些挑战和局限性。首先，治疗诊断学的实施需要昂贵的设备和复杂的生产流程，这使得该技术在全球范围内的普及受到限制。放射性同位素的生产通常依赖于回旋加速器或大型核反应堆，而这些设备的建设和维护成本高昂，尤其是在低收入国家。

其次，治疗诊断学的临床应用需要医生具备跨学科的知识，包括放射学、核医学和外科手术的综合理解。然而，目前许多外科医生对治疗诊断学的了解仍然有限，这限制了其在临床实践中的推广。因此，有必要加强对外科医生的培训，使其能够更好地理解和应用这一新技术。

此外，治疗诊断学的长期安全性问题也值得关注。虽然大多数患者在接受治疗后不会出现严重的不良反应，但一些研究表明，放射性药物可能会对肾脏和肠道造成一定的损伤。例如，接受¹⁷⁷Lu-DOTATATE治疗的患者中，约有6%会出现肠道梗阻，而那些有广泛转移的患者中，这一比例可能更高。因此，在使用治疗诊断学时，医生需要密切监测患者的病情变化，并采取相应的预防措施。

### 治疗诊断学的未来发展与前景

随着科学技术的进步，治疗诊断学的应用前景十分广阔。目前，研究人员正在探索新的放射性同位素和靶向分子，以提高治疗的精准度和效果。例如，²²⁵Ac、²¹³Bi和²¹²Pb等α发射体正在被用于NETs的治疗研究。这些同位素具有更高的能量释放和更短的射程，能够在局部范围内造成更大的细胞损伤，从而提高治疗效果。

同时，新的靶向分子也在不断被开发，以提高治疗诊断学的特异性和疗效。例如，一些研究发现，SSTR拮抗剂相比现有的SSTR激动剂，能够更有效地结合生长抑素受体，并且在肿瘤组织中停留的时间更长。这种特性使得SSTR拮抗剂在影像学和治疗中都具有更高的价值。

除了放射性同位素和靶向分子的改进，治疗诊断学与其他治疗方法的结合也在不断探索。例如，将放射性治疗与化疗或PARP抑制剂结合，可以提高治疗的整体效果。这种多模式治疗策略不仅能够增强对肿瘤的杀伤力，还可能减少对正常组织的损伤，从而提高治疗的安全性和耐受性。

### 治疗诊断学的全球推广与挑战

治疗诊断学的推广不仅需要技术上的突破，还需要政策和经济层面的支持。在欧洲，大多数国家都属于高收入国家，拥有足够的资金和技术来实施治疗诊断学。然而，在低收入和中等收入国家，由于缺乏必要的设备和专业人才，治疗诊断学的应用仍然受到限制。

为了改善这一状况，国际原子能机构（IAEA）和其他专业组织正在推动治疗诊断学在全球范围内的普及。例如，通过建立更多的放射性同位素生产设施，以及开发更经济的生产方法，可以降低治疗诊断学的成本，使其更加普及。此外，患者倡导组织和专业学会之间的合作也将在提高治疗诊断学的可及性方面发挥重要作用。

在政策层面，政府和医疗机构需要制定相应的指南和规范，以确保治疗诊断学的安全性和有效性。同时，还需要加强对医生的培训，使其能够更好地理解和应用这一新技术。只有通过多方合作，治疗诊断学才能真正成为一种普遍适用的治疗手段，为更多患者带来福音。

### 治疗诊断学在其他癌症中的应用潜力

除了神经内分泌肿瘤，治疗诊断学在其他类型的癌症中也展现出巨大的应用潜力。例如，在前列腺癌中，PSMA已成为一个重要的治疗靶点，而⁶⁸Ga和¹⁷⁷Lu标记的PSMA药物已经在临床中得到广泛应用。这些药物不仅能够帮助医生准确诊断肿瘤，还能在治疗中发挥重要作用，尤其是在晚期或转移性前列腺癌的治疗中。

在卵巢癌中，HER2和FOLR1等分子也被视为潜在的治疗靶点。通过将这些分子与放射性同位素结合，医生可以实现对肿瘤的精准治疗，同时减少对正常组织的损伤。此外，治疗诊断学还可能在肾癌和妇科肿瘤的治疗中发挥作用，尤其是在那些难以通过传统方法治疗的病例中。

### 治疗诊断学的未来发展方向

展望未来，治疗诊断学的发展将依赖于多方面的努力。首先，需要进一步优化放射性同位素的生产流程，以提高其可及性和经济性。其次，需要加强对医生的培训，使其能够更好地理解和应用这一新技术。此外，还需要推动治疗诊断学与其他治疗方法的结合，以提高治疗的整体效果。

在科研层面，治疗诊断学的研究仍在不断深入。例如，研究人员正在探索新的放射性同位素和靶向分子，以提高治疗的精准度和效果。同时，治疗诊断学的临床试验也在不断进行，以验证其在不同类型的癌症中的应用价值。随着这些研究的推进，治疗诊断学有望成为一种更加普遍和有效的治疗手段。

总之，治疗诊断学作为一种融合了诊断与治疗功能的创新技术，在神经内分泌肿瘤及其他癌症的治疗中展现出巨大的潜力。尽管其在实施过程中面临一些挑战，但随着技术的进步和政策的支持，治疗诊断学有望在未来为更多患者带来福音。