McCabe带状缝线（6-0聚乳酸）固定环曲面人工晶状体的手术技术

《JCRS Online Case Reports》：McCabe belt loop (6-0 prolene) suture fixation of a toric intraocular lens: surgical technique

McCabe带环技术成功重新固定晚期袋内脱位的 toric IOL，通过30G针经前房隧道缝制6-0聚丙烯环带，无需结囊或缝线打结，利用烧灼形成终端泡固定，精准恢复旋转对齐，术后1个月矫正视力达20/25。

　　在现代眼科手术中，特别是白内障手术后，植入人工晶状体（IOL）的移位和脱位是一个虽然罕见但严重的问题。根据文献报道，其发生率在0.2%到3.0%之间。IOL的移位可能发生在术后早期或晚期，且与是否在囊内或囊外有关。通常情况下，晚期的“在袋内”脱位与睫状肌纤维的薄弱密切相关，这种薄弱往往是由于伪剥落综合征（pseudoexfoliation syndrome）所引起。伪剥落综合征是导致此类脱位的重要原因之一，可能占所有病例的一半以上。

IOL脱位的处理方法主要包括移除并更换人工晶状体，或者通过将人工晶状体重新固定在角膜或虹膜上。然而，当处理的是带有旋转矫正功能的“环形”人工晶状体（toric IOL）时，情况变得更加复杂。因为这类人工晶状体不仅需要准确的中心位置，还需要特定的旋转对齐，否则其矫正效果会受到影响。此外，单片可折叠人工晶状体（1-piece foldable IOL）由于其结构特点，不适合固定在角膜或睫状肌边缘，否则可能引发葡萄膜炎-青光眼-前房积血综合征（uveitis–glaucoma–hyphema syndrome）。

尽管处理环形人工晶状体的重新固定较为复杂，但在一些实际案例中，成功地将环形人工晶状体重新固定到正确位置。然而，这些成功案例通常采用Hoffman睫状肌袋技术，通过在睫状肌边缘形成一个口袋，将缝线穿过并固定。这种方法虽然有效，但操作较为繁琐，需要较高的技术水平。为了寻找更简便的替代方案，一些研究者尝试使用其他方法，例如通过电凝技术在缝线末端形成一个终端球（terminal bulb），从而增强固定效果。其中，McCabe带环技术作为一种创新方法，被用于通过结膜途径重新固定脱位的人工晶状体，而无需形成Hoffman袋。

在本文中，详细描述了一种利用McCabe带环技术重新固定脱位的环形人工晶状体的手术方法。这种技术的关键在于使用30号细壁TSK针，在人工晶状体的悬臂（haptic）上形成一个带环结构，然后通过收紧带环，使人工晶状体回到正确的位置。在手术过程中，首先对患者进行标准的无菌眼科准备，包括使用聚维酮碘进行消毒，并插入睑膜。随后，通过结膜下阻滞麻醉（subtenons block）在手术区域进行麻醉处理，使用5 mL的2%利多卡因和0.75%布比卡因混合液（50/50）进行麻醉。在确定人工晶状体的预期轴向位置后，使用Mastel环形标记工具，在轴向方向上标记10度逆时针偏移的位置，以确保缝线的放置方向正确。

为了进一步确定轴向位置，使用了角膜参考血管的三角定位法（triangulation of scleral reference vessels），这有助于确保人工晶状体在术后能够正确对齐。随后，通过23号内窥镜辅助的睫状肌前部玻璃体切除术（pars plana anterior vitrectomy），使用Alcon Centurion设备进行手术操作，采用切/IA模式（2500次/秒）。手术过程中，使用了散射型人工晶状体粘弹剂（dispersive ophthalmic viscosurgical device）以保护内皮，同时使用了渗透型粘弹剂（opthalmic viscosurgical device）以稳定前房。为了确保手术安全，还特别注意了前房压力的控制，防止术后前房压力升高。

在手术过程中，使用30号细壁TSK针，在距离针尖8 mm处弯曲成约75度的角度，用于在角膜边缘后方3 mm处形成一个睫状肌切口（sclerotomy site）。该针通过囊膜进入，方向是从后向前，刚好位于现有单片环形人工晶状体悬臂与光学部分之间的连接处，即在悬臂的外缘和光学部分的内缘之间形成一个缺口。随后，将6-0 prolene缝线（长度为3 cm）通过对侧的角膜穿刺（paracentesis）插入前房，并使用微型镊子（microforceps）将其固定在30号细壁TSK针的管腔中。缝线被引导穿过睫状肌切口，并从结膜外部引出。这一过程完成后，再次将同一针插入到刚刚引出的缝线前方0.5 mm处，保持相同轴向，穿过人工晶状体与囊膜复合体。另一端的缝线则被引导穿过相同的穿刺口，并固定在30号细壁TSK针的管腔中。缝线被进一步拉入针中，直到形成一个环状结构。此时，将针引出，带动缝线穿过睫状肌切口并从结膜外部引出。随后，对缝线进行收紧，将人工晶状体与囊袋复合体拉向睫状肌切口，并暴露另一侧。相同的步骤在对侧的固定点上重复进行，该点距离前侧的固定点为180度（260度）。

为了进一步增强固定效果，将每根缝线的末端使用低温手持电凝设备（low-temperature handheld cautery）进行电凝处理，形成一个小型终端球（terminal bulb）。这些终端球随后被推进到结膜下，与角膜表面平齐。缝线的前段则被收紧，以确保人工晶状体的中心位置，并将后段的缝线拉回眼内，以便于前段的收紧。最终，将缝线的前段和后段进行剪断和电凝处理，形成终端翼（terminal flanges），这些翼随后也被推进到结膜下，以确保人工晶状体的稳定位置。

在手术过程中，特别注意了前房的稳定性，防止因缝线或玻璃体的残留而导致术后前房压力升高。此外，使用了无防腐剂的莫西沙星（moxifloxacin）进行前房冲洗，以减少感染风险。同时，将曲安奈德（triamcinolone acetonide）注射到结膜下，距离下鼻角膜边缘6 mm处，剂量为0.2 mL，以提供一定的抗炎作用。术后，患者接受了眼罩、敷料和保护措施，以确保手术后的恢复。

在术后1个月的随访中，患者的未矫正远视力（UDVA）在右眼达到了20/25，左眼则为20/20。裂隙灯检查显示，缝线保持完整，位置在80度，与虹膜边缘的伪剥落材料相匹配。人工晶状体在囊袋内保持正确的位置，轴向为70度。再次进行的ITrace检查显示，人工晶状体的矫正效果为+0.25 +0.50 × 140度，角膜屈光力轴向为0.62 cyl × 068度，这表明人工晶状体的旋转对齐和中心位置得到了有效恢复。

本文的讨论部分指出，晚期“在袋内”人工晶状体脱位的处理较为复杂，因为囊袋结构已经被破坏。环形人工晶状体的处理更复杂，因为需要确保其准确的中心位置和旋转对齐，否则其矫正效果会受到影响，并可能产生复合的高阶像差（higher order aberrations）由于人工晶状体的倾斜或旋转。本文中描述的McCabe带环技术成功地实现了对晚期“在袋内”环形人工晶状体的中心位置和旋转对齐的恢复，避免了因人工晶状体移位而导致的视力问题。

此外，讨论还指出，其他方法，如使用GoreTex或10-0 prolene缝线进行人工晶状体固定，虽然有效，但需要较高的技术要求和手术复杂性。例如，GoreTex固定需要形成Hoffman袋或进行结膜下缝线结扎，以防止结膜侵蚀。而10-0 prolene缝线则需要结膜下操作，并且存在一定的断裂风险，最高可达10%。相比之下，McCabe带环技术使用更厚的6-0 prolene缝线，避免了这些潜在问题。通过电凝形成终端球，使得缝线能够牢固地固定在结膜下，而无需形成Hoffman袋或进行结膜下缝线结扎。这种方法不仅简化了手术过程，还确保了人工晶状体的稳定位置和旋转对齐。

在讨论中还提到，一些研究者已经成功地实现了对环形人工晶状体的睫状肌固定，但这些方法大多属于闭合环结构（closed-loop architecture）。这些人工晶状体的悬臂结构适合于4点固定，以防止扭矩或旋转。而相比之下，美国常用的环形人工晶状体多为单片可折叠的L型或J型改性丙烯酸材料，这些材料的悬臂结构不适合闭合环固定。因此，闭合环结构的人工晶状体在美国市场上较为少见，除了Bausch and Lomb的Akreos AO60和Envista MX60/EE等型号外，但近年来Akreos AO60的植入量已有所下降。

此外，研究者Park等人对各种方法进行了评估，发现不同的手术方法对视力恢复的效果存在差异。他们指出，手术医生需要根据每个病例的具体情况，包括人工晶状体类型、是否存在囊膜张力环（CTR）、前后囊膜的状态以及患者的意愿，来选择最适合的手术方法。在这些方法中，没有采用带环技术，而是采用了9-0 prolene缝线进行固定。虽然9-0 prolene缝线可能比10-0 prolene缝线更耐用，但其厚度较小，长期稳定性尚不明确。理论上，10-0 prolene缝线的断裂风险较低，但这一结论仍需进一步验证。

带环技术的实施过程中，最大的挑战在于如何准确控制缝线张力。与使用结扎的缝线（如GoreTex、10-0和9-0 prolene）相比，带环技术需要通过电凝形成终端球，并通过终端球与角膜的贴合来实现缝线张力的控制。如果缝线在眼内残留过多，可能需要助手固定缝线的一侧，以便医生评估和收紧另一侧。因此，带环技术的实施通常是一个反复进行的过程，包括电凝处理的一侧、另一侧，以及缝线张力的评估和人工晶状体位置的调整，最后进行缝线修剪和进一步的电凝处理。

虽然带环技术在一定程度上简化了手术过程，但其并非万能解决方案。如果带环完全位于同一的前房/后房（矢状）平面，可能增加人工晶状体倾斜的风险，尤其是在美国常用的单片可折叠L型或J型改性丙烯酸人工晶状体中。为了降低这种风险，可以考虑将缝线末端放置在相同的冠状平面，并以反向旋转的方式穿线，使得缝线的旋转力相互平衡。这种技术的应用可以确保人工晶状体在矢状平面中的稳定位置，从而减少其倾斜的可能性。

在进行复杂的前段手术时，需要合理的药物治疗方案，以减少感染风险，并在抗炎药物的需求与潜在副作用之间取得平衡。例如，使用少量的结膜下类固醇可以提供基础的抗炎作用，随后可以通过局部滴眼剂进行调整，但需注意滴眼频率，以避免过度使用而引发前房压力升高。此外，本文提到的带环技术在某些情况下可以避免玻璃体操作和人工晶状体更换，从而减少手术的复杂性和潜在风险。

总的来说，McCabe带环技术为处理晚期“在袋内”环形人工晶状体脱位提供了一种新的方法。该技术通过结膜途径进行固定，无需形成Hoffman袋，减少了手术的复杂性。同时，使用6-0 prolene缝线，提高了缝线的稳定性，避免了缝线断裂的风险。通过电凝形成终端球，使得缝线能够牢固地固定在结膜下，确保人工晶状体的正确对齐。这种方法在临床实践中显示出良好的效果，为患者提供了更好的视力恢复，并减少了术后并发症的风险。