Pilon骨折外科治疗策略的临床效果与安全性：一项网络荟萃分析

《Medicine》：Clinical outcomes and safety of surgical strategies for Pilon fractures: A network meta-analysis

Pilon骨折手术方法临床效果及安全性网络Meta分析，纳入17项研究（1054例患者）， posteromedial（PM）和 modified posteromedial（mPM）途径在功能恢复（OR=2.09, 95%CI:0.49-3.68, P=0.011）及骨折愈合（缩短2-3周）上显著优于 anterolateral（AL）途径， AL+AM联合术式并发症风险最低（SUCRA 87.0%），但增加术中出血（+23.26mL, P=0.002）。AL+mPM显著缩短手术时间（-20.20分钟, P=0.019）。建议根据骨折类型、软组织条件和手术目标选择术式，需更多高质量研究验证。

　　Pilon骨折是一种涉及胫骨远端关节面的复杂骨折，常伴随腓骨骨折和不同程度的软组织损伤。由于该部位的解剖特点（如皮肤覆盖薄、血供较差、常伴有严重软组织挫伤），术后并发症如伤口感染、延迟愈合和骨不连较为常见，其发生率高达20%至50%，这严重影响了患者的治疗效果。Pilon骨折占所有胫骨骨折的7%至10%，主要发生在41至50岁的成年人中，男性发病率显著高于女性，比例为2.65:1。近年来，随着高能创伤的增加，Pilon骨折的发病率也持续上升，成为骨科临床中最具挑战性的问题之一。

在治疗Pilon骨折时，选择合适的手术入路对于实现解剖复位、恢复肢体对线和稳定性、允许早期功能锻炼以及最大限度保护软组织血供至关重要。然而，对于复杂的骨折模式，如何在充分暴露与软组织保护之间取得平衡，依然是临床治疗的一大难题。尽管开放复位内固定术已成为治疗Pilon骨折的主要方法，但关于手术入路的选择仍存在广泛争议。常见的手术入路包括前外侧入路（AL）、后外侧入路（PL）、后内侧入路（PM）、改良前内侧入路（mAM）、改良后内侧入路（mPM）以及联合入路（如前外侧加前内侧，AL+AM；前内侧加后外侧，AM+PL等）。每种入路在暴露程度、复位质量、伤口并发症和长期功能恢复方面各有优劣。以往的单中心、小样本回顾性分析或随机对照试验（RCT）得出的结果并不一致，高质量的直接比较研究仍较为有限。因此，本研究旨在通过网络荟萃分析整合直接和间接证据，系统比较不同手术入路在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后功能恢复和并发症发生率方面的效果，从而为临床决策提供更可靠的依据。

本研究涵盖了中国国家知识基础设施（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Web of Science、Cochrane图书馆和EMBASE等数据库，检索截止到2025年8月。纳入研究包括随机对照试验（RCT）和回顾性研究，涉及1054名接受手术治疗的Pilon骨折患者。主要的评估指标包括手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后功能恢复优良率和术后并发症发生率。研究质量评估采用了Cochrane偏倚风险评估工具和非随机研究的方法学评估量表（MINORS），并依据推荐评估、发展和评价（GRADE）系统对证据进行分级。采用随机效应模型进行网络荟萃分析，效应大小以比值比（OR）或均值差异（MD）及其95%置信区间（CI）表示。使用累积排名曲线下的面积（SUCRA）进行排序，SUCRA值越高表示效果越好。通过漏斗图评估发表偏倚。

研究结果显示，共纳入17项研究，其中7项为RCT，10项为回顾性研究。在术后功能恢复方面，后内侧入路（PM）相较于前外侧入路（AL）具有显著优势（OR=2.09，95% CI: 0.49–3.68，P=0.011），而改良后内侧入路（mPM）和后外侧入路（PL）也显示出较高的排名。尽管不同入路在并发症发生率方面未表现出显著差异，但联合入路（如前外侧加前内侧，AL+AM）在排名中表现较好。在手术时间方面，前外侧加改良后内侧入路（AL+mPM）显著缩短了手术时间（MD=-20.20分钟，P=0.019），而前内侧加后外侧入路（AM+PL）则显著延长了手术时间（MD=+11.65分钟，P=0.037）。在术中出血量方面，前外侧加前内侧入路（AL+AM）和前内侧加后外侧入路（AM+PL）均导致更高的出血量（分别为+23.26 mL和+17.28 mL），而其他入路的出血量没有显著差异。后内侧入路（PM）、改良后内侧入路（mPM）和后外侧入路（PL）均显著缩短了骨折愈合时间（2至3周，P<0.001）。

研究结果表明，后内侧入路（PM）、改良后内侧入路（mPM）和后外侧入路（PL）在术后功能恢复和骨折愈合方面具有明显优势，而联合入路可能在减少术后并发症方面更具效果。前外侧加改良后内侧入路（AL+mPM）在提高手术效率方面表现突出。手术选择应考虑骨折类型、软组织状况和手术目标。此外，需要更多高质量的多中心RCT研究以确认这些发现。

回顾性研究中，尽管样本量和随访时间存在一定的局限性，但部分研究的高质量证据表明，后内侧入路在功能恢复方面优于前外侧入路。联合入路可能在减少术后并发症方面具有潜在优势，这可能与更充分的暴露和更精确的关节复位有关。然而，联合入路通常伴随更长的手术时间和更多的出血，这提示其在手术效率方面可能存在不足。此外，术中出血量的增加可能与手术入路的复杂性有关，尤其是前外侧加前内侧入路和前内侧加后外侧入路。

在手术时间方面，前外侧加改良后内侧入路（AL+mPM）在所有比较中表现出最短的手术时间，可能是因为其通过单一切口同时暴露前外侧和后内侧区域，减少了术中重复调整和组织牵拉。相比之下，前内侧加后外侧入路（AM+PL）不仅延长了手术时间，还增加了术中出血量，提示其技术复杂性较高。因此，在追求手术效率时，AL+mPM入路可能是一个更优的选择。

在骨折愈合时间方面，后内侧入路（PM）、后外侧入路（PL）和改良后内侧入路（mPM）均显著缩短了愈合时间，这可能与这些入路直接暴露后柱、提供稳定的内固定以及减少软组织创伤有关。研究表明，联合后内侧和后外侧入路在解剖复位和减少并发症方面具有优势，这可能与更充分的暴露和更精确的关节复位有关。

然而，本研究也存在一定的局限性。首先，纳入的RCT数量较少，且多数研究在随机化和盲法方面存在不足，导致偏倚风险较高。其次，许多纳入的研究为回顾性研究，其方法学质量总体较低，样本量较小或随访时间不足。此外，不同研究中手术策略和外科医生经验的差异可能引入异质性。最后，大多数纳入研究的随访时间较短，难以全面评估长期结果如创伤性关节炎和植入物失败。因此，未来需要更大规模、多中心的RCT研究，结合长期随访，以进一步验证这些发现。

综上所述，本网络荟萃分析显示，后内侧入路（PM）和改良后内侧入路（mPM）在术后功能恢复和骨折愈合方面具有明显优势，而后外侧入路（PL）在骨折愈合方面也表现出良好的效果。联合入路可能在减少术后并发症方面更具潜力，但通常伴随更长的手术时间和更多的出血。前外侧加改良后内侧入路（AL+mPM）在提高手术效率方面表现突出，而前内侧加后外侧入路（AM+PL）则可能增加手术复杂性。手术选择应基于骨折类型、软组织状况和手术目标进行综合考量，以实现最佳的临床效果。